2023 JSH (日本血液学会) 实践指南：套细胞淋巴瘤 (MCL) 要点

JSH Practical Guidelines for Hematological Malignancies,2023: II.Lymphoma‑4 Mantle cell lymphoma (MCL)，发表：Int J Hematol,2025（日本血液学会第 3 版 2023 版） ⚠️仅供学习，不能替代临床决策。 缩写：

• MCL：套细胞淋巴瘤；MIPI：MCL 国际预后指数
• ASCT：自体造血干细胞移植 (auto‑SCT)；allo‑SCT：异基因造血干细胞移植
• BTKi：BTK 抑制剂（伊布替尼、阿卡布替尼、泽布替尼）
• non‑nodal MCL：非淋巴结型 / 白血病样 MCL（惰性亚型）
• 推荐等级：Category1/2A/2B

一、诊断与基线评估

1. 病理确诊（必备）

1. 组织活检优先，尽量完整淋巴结切除活检；粗针穿刺不足时尽量开放活检；腹股沟淋巴结易反应性增生，优先取颈部淋巴结活检。
2. 免疫组化核心：CD5 (+)、CD20 (+)、Cyclin D1 (核 +)，SOX11；95% 以上存在t (11;14)(q13;q32) / CCND1 (CCND1) 基因重排；少数 Cyclin‑D1 阴性 MCL 依靠 SOX11+FISH 确诊一般社団法...。
3. 形态亚型：经典型、母细胞样 / 多形性变异（高危，Ki‑67 高，预后差）；
4. 白血病样 / 非淋巴结 MCL (non‑nodal MCL)：SOX11 常阴性，以骨髓 / 外周血累及为主，淋巴结肿大轻，可呈惰性病程。

2. 基线全套检查

1. 实验室：血常规、网织红、LDH、β2‑MG、β2 微球蛋白、MIPI 评分计算；乙肝 / 丙肝；
2. 影像：PET‑CT 全身（Lugano‑Ann‑Arbor 分期）；
3. 骨髓：骨髓涂片 + 活检 + 流式细胞术；
4. 分子：TP53 突变 / 17p 缺失检测（高危预后因素）；Ki‑67 (MIB‑1) 增殖指数；
5. 预后评分：MIPI（年龄、ECOG、LDH、WBC）；MIPI‑c 联合 Ki‑67；分为低 / 中 / 高危三组。

日本人群特点：MCL 占日本全部淋巴瘤约 3%；发病中位年龄 65 岁，男性居多；70‑90% 初诊即为 Ⅲ‑Ⅳ 期；常伴骨髓、胃肠道受累（淋巴瘤样息肉病）一般社団法...。

二、疾病亚型分型

1. 经典型 MCL：淋巴结为主，SOX11 阳性，侵袭性多见，需要尽快治疗。
2. 白血病样 / 非淋巴结 MCL (non‑nodal MCL)：
   • SOX11 阴性；骨髓 / 外周血大量克隆；淋巴结病灶轻微；
   • 部分呈惰性、无症状；可采取观察‑等待 (watch‑and‑wait)；出现症状 / 进展再启动治疗。

⚠️即使惰性亚型也需严密随访；一旦出现 B 症状、进行性血细胞下降、LDH 升高、淋巴结增大立即治疗。

三、分期与预后

采用Lugano 修订 Ann‑Arbor 分期（Ⅰ‑Ⅳ 期）；

• Ⅰ‑Ⅱ 期 MCL：非常少见；仅占 5‑10%；
• Ⅲ‑Ⅳ 期占绝大多数。

高危不良因素：

• TP53 突变 /del (17p)；母细胞样 / 多形形态；Ki‑67＞30‑40%；高 MIPI；移植前 MRD 阳性。

四、初治一线治疗（按移植适合与否分层，JSH‑2023）

核心分层：年龄、体能、是否适合大剂量化疗 + 自体移植 ASCT、TP53 状态

① 适合自体移植（ASCT）：年轻 / 体能好，一般＜65 岁，fit

1. 诱导方案（含阿糖胞苷为核心）
   • R‑CHOP 交替 R‑DHAP（利妥昔‑CHOP 交替 利妥昔‑DHAP (地塞米松 + 大剂量阿糖胞苷 + 顺铂)）为本国标准诱导；
   • 也可选择：VR‑CAP（硼替佐米‑R‑CHOP）。
2. 达到 CR/VGPR 后：大剂量化疗 + ASCT（自体造血干细胞移植巩固）Category‑1 推荐。
3. 移植后维持：利妥昔单抗维持治疗（2‑3 年），降低复发风险。

② 不适合自体移植（老年 / 高龄、合并症多、＞65 岁，unfit for ASCT）

不做大剂量化疗 + ASCT，以免疫化疗为主 优先方案：

1. BR 方案：苯达莫司汀 + 利妥昔单抗（BR）；
2. VR‑CAP（硼替佐米联合 R‑CHOP）；
3. R‑CHOP（利妥昔‑CHOP）；

完成诱导缓解后：利妥昔单抗维持治疗。

③ 早期 Ⅰ‑Ⅱ 期 MCL（少见）

• 化疗免疫治疗 ± 受累部位放疗（ISRT）；
• 年轻 fit 患者完成局部放疗后评估是否 ASCT 巩固。

④ 白血病样 / 非淋巴结惰性 MCL

• 无症状、MIPI 低危：观察等待，定期随访；出现进展再启动治疗；
• 一旦有症状 / 进展：按上述不适合移植组方案治疗。

⚠️JSH‑2023 提示：日本现实世界：老年患者占比很高，75%＞65 岁，很多无法耐受高剂量阿糖胞苷方案。

五、复发 / 难治 MCL (R/R‑MCL)

1. 复发后分层策略

1. BTK 抑制剂 (BTKi)：伊布替尼、泽布替尼、阿卡布替尼，是复发 / 难治 MCL 重要药物，Category‑2A。
2. BTKi± 利妥昔单抗；可联合来那度胺；
3. 维奈克拉 (Venetoclax) 联合 BTKi（ibrutinib‑venetoclax）：用于 BTKi 适合、既往未暴露 BCL‑2 抑制剂的复发患者。
4. 既往未使用硼替佐米：硼替佐米联合免疫化疗。

2. 异基因造血干细胞移植 allo‑SCT（2B 类推荐）

复发 / 难治 MCL：allo‑SCT 是可选治疗选项（Category 2B）一般社団法...

• 即使化疗耐药、TP53 突变、移植前 MRD 阳性仍有机会获得长期持续缓解；
• 局限：移植相关死亡 (NRM) 风险高；慢性 GVHD 发生率高；无随机对照证据，均为回顾性数据；
• 适合：年轻 fit、有合适供者；多线复发；BTKi 失败；TP53 高危；
• 不做一线常规，多用于多线复发挽救，争取达到缓解后再做 allo‑SCT，不能直接用于原发难治未控制。

六、特殊临床问题

1. 白血病样 / 非淋巴结 MCL (non‑nodal MCL)

• SOX11 阴性；以骨髓 / 外周血克隆增殖；淋巴结病灶少；
• 无症状、低肿瘤负荷：观察等待是合理选择；不可一律直接化疗；
• 一旦出现进展，按复发 / 难治 MCL 策略。

2. TP53 异常（17p/TP53 突变）

• TP53 突变 / 缺失是最强不良预后因素；
• ASCT 后复发率依然很高；BTKi± 维奈克拉优先；缓解后评估 allo‑SCT；
• 即使 ASCT 巩固，复发风险仍显著高于 TP53 野生型。

七、支持治疗与随访监测

1. PET‑CT 疗效评估：诱导后、ASCT 前后、随访中定期 PET‑CT；
2. 骨髓 + 流式监测 MRD：MRD (流式 / ASO‑PCR) 是重要预后指标；MRD 阴性提示预后好；MRD 阳性预示高复发风险；
3. 随访：治疗后前 2‑3 年：每 3‑6 个月（体格、LDH、LDH、PET‑CT）；之后每年评估；
4. 持续 MRD 阳性但临床 CR：密切观察，出现生化 / 影像进展再干预，不建议盲目提前换方案。

八、2023‑JSH 本版关键更新要点对比旧版

1. ✅明确区分经典 MCL vs 非淋巴结 / 白血病样 MCL (non‑nodal MCL)；确立惰性亚型 “观察‑等待” 策略。
2. ✅ASCT 仍是适合移植年轻患者一线巩固标准；大剂量阿糖胞苷诱导巩固地位保留。
3. ✅复发 / 难治：BTKi（伊布替尼 / 泽布替尼 / 阿卡布替尼）作为重要挽救；BTKi + 维奈克拉联合方案纳入推荐。
4. ✅allo‑SCT：明确为复发 / 难治挽救选项 (2B)；强调非复发死亡与慢性 GVHD 风险限制其广泛使用，不做常规一线。
5. ✅老年 unfit 人群：优先 BR（苯达莫司汀 + 利妥昔单抗）；其次 VR‑CAP。
6. ✅强调Ki‑67、TP53 状态、MRD status 作为关键预后指标指导治疗决策。

快速核心速记

1. 经典 MCL：多数 Ⅲ‑Ⅳ 期；fit 年轻：R‑CHOP/R‑DHAP 诱导 → ASCT + 利妥昔维持。
2. 老年不适合移植：BR/VR‑CAP，利妥昔维持。
3. 非淋巴结 / 白血病样 MCL (SOX11‑)：无症状可观察等待，进展再治。
4. 复发：BTKi± 维奈克拉；fit 年轻有供者评估异基因移植 allo‑SCT (2B，注意移植相关死亡风险)。
5. TP53 突变：预后差；BTKi 优先；缓解后评估异基因移植