2023‑JSH 日本血液学会实践指南：边缘区淋巴瘤 (MZL)

JSH Practical Guidelines for Hematological Malignancies,2023：II.Lymphoma‑2 Marginal‑zone‑lymphoma (MZL)，发表：Int J Hematol, 2025;121:725‑739一般社団法... ⚠️仅供学习，不能替代临床诊疗。 缩写：

• EMZL (MALT 淋巴瘤)：结外黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤；
• SMZL：脾边缘区淋巴瘤；NMZL：淋巴结边缘区淋巴瘤；
• ISRT：受累部位放疗；HCV：丙型肝炎病毒；
• 推荐等级：Category‑2A/2B；t(11;18)(API2‑MALT1)：MALT 特征性融合；
• Lugano‑Ann‑Arbor 分期；ECOG 体能状态。

MZL 为惰性成熟 B 细胞淋巴瘤；分三大独立亚型：EMZL (MALT)、SMZL 脾边缘区、NMZL 淋巴结边缘区；生物学、临床、治疗各不相同梅斯医学M...。

一、诊断与基线评估

1. 病理确诊

1. 优先完整切除病灶活检；尽量避免仅细针穿刺；腹股沟易反应增生优先取颈部病灶活检。
2. 免疫组化：CD20 (+)，CD79a (+)；CD5、CD10、CyclinD1 阴性（用于与套细胞淋巴瘤鉴别）。
3. 分子：t (11;18)(API2‑MALT1) FISH 检测（EMZL/MALT 重要）；t (11;18) 阳性者对幽门螺杆菌根除治疗应答差。
4. 注意：少数可发生向大 B 细胞淋巴瘤转化（组织学转化），预后变差。

2. 全套基线检查（JSH‑2023 必做）

1. 实验室：血常规、LDH、β2‑MG、肝功能、丙肝 HCV 筛查（SMZL/NMZL 重点）；乙肝筛查。
2. 病原：
   • 胃 EMZL：幽门螺杆菌 (H.pylori) 检测：胃镜活检、尿素呼气试验、血清抗体一般社団法...。
3. 影像分期：全身 PET‑CT (Lugano‑Ann‑Arbor 分期)；胃原发必须胃镜 + 多部位胃活检；唾液腺 / 甲状腺做对应腺体超声 / CT。
4. 脾脏：SMZL 重点评估脾脏大小；增强 CT 评估脾肿大；
5. 骨髓：
   • EMZL：局限胃 MALT 不需要常规骨穿；
   • SMZL/NMZL：必须骨髓穿刺 + 活检，评估骨髓累及。

三大亚型临床特征

1. EMZL (MALT，最常见，占 MZL 约 70%)
   • 结外器官为主：胃最多；其次：腮腺 / 泪腺、甲状腺、肺、眼眶、皮肤、肺、肠道；常和慢性炎症 / 自身免疫相关：干燥综合征、桥本甲状腺炎。
2. SMZL 脾边缘区淋巴瘤
   • 脾脏显著肿大；骨髓累及；外周血可见绒毛状淋巴细胞；HCV 丙肝病毒感染高度相关；多数惰性。
3. NMZL 淋巴结边缘区淋巴瘤
   • 以淋巴结肿大为主；结外也可累及；HCV 阳性多见；预后劣于 EMZL。

重要：HCV 阳性 SMZL/NMZL：抗病毒治疗是重要初始手段。

二、结外边缘区淋巴瘤 EMZL (MALT 淋巴瘤，胃原发为代表)

① 局限期胃原发 EMZL（Ⅰ‑Ⅱ 期，胃局限）

1. Hp 阳性胃 EMZL（Category‑2A）
   • 一线：幽门螺杆菌根除治疗（四联除菌）一般社団法...。
   • 除菌后随访胃镜 + 反复胃黏膜活检评估组织学缓解；t (11;18) 阳性应答率低。
   • 除菌后每 3‑6 个月胃镜复查；持续随访 2‑3 年；部分患者缓解需要 1‑2 年。
2. Hp 阴性胃 EMZL / 除菌失败仍残留淋巴瘤（Category‑2A）
   • 受累部位放疗 ISRT：24‑30Gy，胃局部放疗，胃整体纳入照射野；局部控制率＞95%一般社団法...。
3. 不推荐胃大部切除手术作为首选；手术仅用于穿孔、大出血、穿孔等急症并发症。

② 胃外结外 EMZL（眼眶、肺、唾液腺、甲状腺等）

• 局限病灶：ISRT 局部放疗 24‑30Gy 为首选（2A）；
• 不适合放疗（高龄 / 合并症）：利妥昔单抗单药；
• 广泛播散：利妥昔单抗 ± 化疗免疫治疗。

⚠️t (11;18)(API2‑MALT1) 阳性胃 EMZL：根除 Hp 成功率低，优先直接放疗。

三、脾边缘区淋巴瘤 SMZL

核心特点：脾大，骨髓累及，外周血绒毛淋巴细胞；HCV 丙肝病毒密切相关。

1. HCV‑RNA 阳性 SMZL：直接抗 HCV 抗病毒治疗优先（2A）；很多患者单纯抗病毒可获得肿瘤缓解。
2. 观察‑等待 (watch‑and‑wait)：无症状、轻度脾大、血细胞轻度减少，无需立即治疗，定期监测。
3. 启动治疗指征：有症状脾大、腹痛、进行性血细胞减少、B 症状、疾病进展。

• 一线：利妥昔单抗单药优先（2A）；
• 脾脏显著巨大：可考虑脾切除；但脾切除不作为常规首选；
• 化疗免疫：BR（苯达莫司汀 + 利妥昔单抗）用于高肿瘤负荷；
• 不优先脾切除，脾切除后仍会复发。

四、淋巴结边缘区淋巴瘤 NMZL

• 以淋巴结肿大为主；常伴 HCV 感染；骨髓易受累。

1. 无症状低肿瘤负荷：观察‑等待。
2. 需要治疗：BR（苯达莫司汀 + 利妥昔单抗）优先；R‑CVP 备选。
3. 局限少数淋巴结病灶：可选择 ISRT 局部放疗。

五、播散 / 晚期（Ⅲ‑Ⅳ 期）MZL（全部亚型）

启动治疗指征

• B 症状；进行性血细胞减少；器官压迫；快速进展；组织学转化为大 B 细胞淋巴瘤。

1. 首选方案：BR：苯达莫司汀 + 利妥昔单抗（Category‑2A）。
2. 备选：R‑CVP（利妥昔‑环磷酰胺‑长春新碱‑泼尼松）。
3. 老年体弱不耐受化疗：利妥昔单抗单药。
4. 不常规做自体造血干细胞移植 ASCT；ASCT 不做一线，仅用于复发转化的高度选择病例。

六、复发 / 难治 MZL

1. 复发局限病灶：局部 ISRT 放疗优先。
2. 既往未用利妥昔单抗：BR 方案。
3. 既往已经使用 BR：
   • 再次利妥昔单抗；
   • 临床试验；BTK 抑制剂；BCL‑2 抑制剂；
   • 组织学转化为 DLBCL：按弥漫大 B 细胞淋巴瘤方案 R‑CHOP 样化疗；fit 患者评估 ASCT。

七、关键预后与随访监测

1. 预后有利因素：局限期 EMZL、无 HCV、无 t (11;18)、无转化。
2. 不良因素：HCV 持续阳性、t (11;18) 阳性、组织学转化、广泛骨髓累及、晚期。
3. 随访策略：
   • 局限 EMZL：治疗结束前 2‑3 年：每 6 个月：体格、LDH、CT / 胃镜；之后每年复查。
   • SMZL/NMZL：脾大小、血常规、HCV 病毒载量定期监测。
   • 警惕向弥漫大 B 细胞淋巴瘤转化：一旦 LDH 升高、病灶快速增大，立刻活检排除转化。

八、2023‑JSH 本版重要更新点

1. ✅明确把 MZL 严格分为 EMZL (MALT)/SMZL/NMZL 三个独立亚型，治疗路径分开。
2. ✅胃 MALT：Hp 阳性优先除菌；Hp 阴性 / 除菌失败优先 ISRT 放疗 24‑30Gy，手术降级为仅用于并发症。
3. ✅SMZL 重点强调 HCV 筛查；HCV 阳性 SMZL 首选直接抗病毒治疗，很多可实现缓解。
4. ✅SMZL：脾切除不再是常规首选，利妥昔单抗单药地位提升。
5. ✅t (11;18)(API2‑MALT1) 提示除菌效果差，直接放疗。
6. ✅晚期播散 MZL：BR (苯达莫司汀 + 利妥昔单抗) 作为晚期 / 复发优先方案。
7. ✅强调：惰性 MZL 普遍适用观察‑等待，避免过度早期治疗。

快速核心速记

1. 胃 MALT (EMZL)：Hp 阳性先除菌；除菌失败 / Hp 阴性做局部放疗。
2. SMZL (脾 MZL)：查丙肝 HCV；HCV 阳性优先抗病毒；无症状可观察；治疗首选利妥昔单抗。
3. NMZL (结内 MZL)：BR 方案为主；局限病灶可放疗。
4. 播散 / 复发：BR (苯达莫司汀 + 利妥昔单抗)；转化为大 B 细胞淋巴瘤按 DLBCL 处理。
5. 不常规做自体移植；尽量避免手术切除胃 / 脾脏作为一线。