2023 JSH (日本血液学会) 实践指南：白血病‑5 慢性淋巴细胞白血病 / 小淋巴细胞淋巴瘤 (CLL/SLL)

JSH practical guidelines for hematological malignancies,2023: leukemia‑5 Chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma(CLL/SLL)，Int J Hematol,2025;121:432‑449一般社団法... ⚠️仅供学习，不能替代临床诊疗。 注意：在 JSH‑2023 整套编号体系，CLL/SLL 归类在白血病分册 (leukemia‑5)，不是淋巴瘤分册，俗称被误写为 “淋巴瘤‑5”。 缩写：

• CLL：慢性淋巴细胞白血病；SLL：小淋巴细胞淋巴瘤；MBL：单克隆 B 细胞增多症
• BTKi：BTK 抑制剂；BCL‑2i：维奈克拉 (Venetoclax)
• Richter 综合征 (RT)：里希特转化；Rai 分期、Binet 分期；IGHV 免疫球蛋白重链可变区；TP53/TP53 突变 / 17p‑del

疾病：CLL/SLL 是成熟 B‑细胞克隆性增殖；CLL 以外周血 / 骨髓受累为主；SLL 主要为淋巴结受累，外周血淋巴细胞不升高；东亚发病率显著低于欧美，老年发病多见。

一、诊断与鉴别诊断

1 诊断标准

1. 免疫表型金标准：流式细胞术 外周血 / 骨髓克隆 B 细胞：CD19+CD5+CD23+，CD20 弱表达，CD22 弱，CD79b 弱。

• CLL：外周血克隆 B 淋巴细胞 ≥5 × 10⁹/L；
• SLL：淋巴结病理符合 CLL 免疫表型，外周血克隆 B 细胞＜5 × 10⁹/L。
• MBL（单克隆 B 细胞增多症）：克隆 B 细胞＜5×10⁹/L，无器官 / 淋巴结肿大；每年监测；不需要治疗。

2 基线全套评估（必做）

1. 实验室

• 血常规、外周血涂片；肝肾功能、LDH、β2‑微球蛋白；免疫球蛋白定量（低丙种球蛋白血症很常见）；Coombs 试验（自身免疫性溶血性贫血 AIHA）；直接抗人球蛋白；网织红细胞；血小板；
• 骨髓穿刺 + 活检：骨髓浸润模式评估（间质 / 结节 / 弥漫浸润）。

2. 分子 / 细胞遗传学（预后核心）
   • IGHV 基因突变状态（突变 / 未突变）；
   • FISH：del (17p)(TP53 缺失)、del (11q)、+12、del (13q)；TP53 基因突变测序。
3. 影像学
   • 颈部、腋窝、腹腔、盆腔增强 CT；怀疑 SLL 做全身 CT；PET‑CT 主要用于怀疑Richter 转化 (Richter 综合征)时使用，不用于普通 CLL 分期。
4. 合并症评估：ECOG 体能、合并症指数、感染风险评估；反复感染史。

鉴别：B‑前淋巴细胞白血病 B‑PLL、套细胞淋巴瘤 (MCL)、毛细胞白血病、脾边缘区淋巴瘤、滤泡淋巴瘤。

二、分期系统：Rai 与 Binet（JSH 采纳两套）

1. Rai 分期

• 0 期：仅淋巴细胞增多；
• Ⅰ：淋巴结肿大；
• Ⅱ：肝 / 脾肿大；
• Ⅲ：贫血 (Hb＜110 g/L)；
• Ⅳ：血小板减少 (PLT＜100 ×10⁹/L)。

2. Binet 分期

• A：Hb≥100g/L，PLT≥100，无贫血血小板减少，≤2 个淋巴结区域受累；
• B：≥3 个淋巴结区域；
• C：贫血和 / 或血小板减少。

⚠️MBL≠CLL，不治疗，仅随访观察。

三、启动治疗指征（核心！无症状早期不治疗）

没有任何药物可以 “提前治愈”，早期无症状不能提前用药；只在有治疗指征才开始治疗。

✅需要启动治疗（全部满足至少一条）：

1. B 症状：持续发热＞38℃、盗汗、6 个月体重下降＞10%；严重乏力
2. 进行性骨髓衰竭：自身免疫性溶血性贫血 (AIHA)，激素不能很好控制；免疫性血小板减少 ITP；
3. 进行性肿大：巨大淋巴结 / 脾脏进行性增大，产生压迫症状；
4. 反复严重细菌感染，低丙种球蛋白血症反复严重感染；
5. Richter 转化怀疑 / 确诊；转化为侵袭性淋巴瘤。

❌单纯淋巴细胞计数升高，哪怕淋巴细胞很高，没有上述表现，不需要治疗，只随访。

四、预后因素（JSH 重点）

1. 高危不良因素

• IGHV‑未突变；del (17p)/TP53 缺失 / TP53 突变；del(11q)；
• Richter 转化；高龄、ECOG 差；

2. 相对良好：IGHV‑突变；孤立 del13q。

TP53 异常（17p‑del / TP53 突变）：对传统化疗免疫治疗效果很差，优先靶向。

五、初治 CLL/SLL（一线治疗）

现代：靶向药物为一线主流；传统 FCR 化疗免疫方案已经降级，仅用于高度选择年轻 fit 患者。 分两大人群：存在 TP53 异常 (del17p/TP53 突变)；无 TP53 异常。

1）TP53 异常（del (17p)/TP53 突变）【高危】

化疗免疫效果差，不优先 FCR。

1. BTK 抑制剂（伊布替尼 / 泽布替尼 / 阿卡布替尼）：持续给药，直至进展 / 不可耐受毒性（Category‑1）；
2. 备选：维奈克拉 (BCL‑2 抑制剂) 联合抗 CD20 单抗 (利妥昔单抗)，有限疗程方案。

不做常规异基因移植；移植仅作为反复进展后的挽救选择。

2）无 TP53 异常（无 17p 缺失，TP53 野生型）

① fit，年轻，身体状态好

1. BTK 抑制剂持续口服（首选）；
2. 维奈克拉 + 利妥昔单抗有限疗程；FCR (氟达拉滨 + 环磷酰胺 + 利妥昔单抗) 仅 IGHV‑突变 fit 年轻患者（2A）。

② 老年 / 合并症多 / 体弱（大多数日本患者）

• BTK 抑制剂（优先）；维奈克拉联合利妥昔单抗有限疗程。

⚠️FCR 不用于老年体弱；氟达拉滨对老年、合并症患者毒性大。

Monoclonal B‑cell lymphocytosis (MBL)

MBL 不需要治疗；每 6‑12 个月随访血常规；进展到 CLL 出现治疗指征再干预。

六、复发 / 难治 CLL/SLL

1. 复发评估：重新复查：IGHV、FISH (17p、11q 等)，再次确认 TP53 状态。
2. 既往未使用 BTKi：优先 BTK 抑制剂；
3. 既往 BTKi 治疗失败：
   • 换另一代 BTK 抑制剂；
   • 维奈克拉 + 抗 CD20 单抗有限疗程；参加临床试验；
4. Richter 转化（Richter 综合征）
   • 发生向侵袭性大 B 细胞淋巴瘤转化；
   • 按侵袭性 B‑NHL 化疗（R‑CHOP 样方案）；获得 CR 后，fit 患者评估异基因造血干细胞移植 allo‑HSCT 巩固。

七、重要并发症管理

1. 自身免疫性血细胞减少（AIHA/ITP）

• 一线：糖皮质激素；激素无效：利妥昔单抗；靶向药物；尽量避免单用脾切除。

2. 反复感染、低丙种球蛋白血症

• IgG 显著低下反复感染：IVIG 静脉丙种球蛋白替代；不预防性长期抗生素。

3. Richter 综合征（里希特转化）

• 快速淋巴结增大、LDH 急剧升高、B 症状；怀疑立即淋巴结活检；PET‑CT 辅助定位活检部位。

4. 肿瘤溶解综合征：维奈克拉启动时肿瘤溶解风险高，住院逐步剂量爬坡给药。

八、随访监测

1. 无症状 MBL：每 6‑12 个月血常规随访；不需要用药。
2. CLL/SLL 未治疗（观察等待）：每 3‑6 个月复查血常规、体格；淋巴结 / 脾脏体格评估。
3. 正在靶向治疗：定期血常规、肝肾功能、药物不良反应；监测高血压、房颤、出血、感染。
4. 治疗结束（有限疗程方案）：前 2‑3 年每 3 个月复查；之后延长间隔；警惕晚期复发与 Richter 转化。

九、2023 JSH CLL/SLL 指南关键要点总结

1. ✅MBL 不等于 CLL；MBL 仅观察，不治疗。
2. ✅不以单纯淋巴细胞升高作为治疗指征；必须出现明确治疗指征再启动治疗。
3. ✅TP53/17p 缺失为最高危；优先 BTK 抑制剂 / 维奈克拉；FCR 不再是首选一线。
4. ✅IGHV、TP53、FISH (del17p、11q、13q) 是初诊必做预后检测。
5. ✅BTK 抑制剂多为持续长期给药；维奈克拉多为有限疗程；维奈克拉需剂量爬坡，警惕 TLS。
6. ✅Richter 转化：淋巴结活检确诊；按侵袭性淋巴瘤化疗，fit 考虑异基因移植。
7. ✅FCR 化疗‑免疫方案仅高度选择、IGHV‑突变年轻 fit 患者使用；老年体弱不推荐 FCR。

快速速记

1. MBL 只观察不治疗；CLL 无指征不提前用药。
2. TP53/17p 高危：BTKi 优先；FCR 化疗地位下降。
3. BTKi 长期口服；维奈克拉有限疗程，注意肿瘤溶解。
4. Richter 转化要活检，按侵袭淋巴瘤处理。
5. 老年体弱优先靶向，避免 FCR 强烈化疗