2024‑2025 EAACI‑ARIA 指南：变应性鼻炎及其对哮喘的影响（修订版）第 1 部分：鼻内治疗指南要点解读

发布：欧洲变态反应与临床免疫学会 EAACI，发表于《Allergy》，采用GRADE 分级；本部分专门针对鼻内局部药物：鼻用糖皮质激素 INCS、鼻用 H₁‑抗组胺药 INAH、INAH+INCS 固定复方、鼻用减充血剂、鼻腔冲洗；纳入成人、儿童；兼顾真实世界 mHealth、药物警戒、成本可及性；强调以患者为中心个体化决策。 ⚠️为指南摘要，不能替代原文及临床医生个体化判断。

一、总体核心立场与新版重要更新（对比旧 ARIA）中华医学期...

1. INCS 仍然是中‑重度持续性 AR 一线首选，INCS 整体疗效优于 INAH（强推荐）。
2. INAH+INCS 固定复方制剂地位显著提升：对于中‑重度、单药控制不佳、追求快速起效的患者，条件性推荐复方优于单用 INCS 或单用 INAH。
3. INAH 升级：强推荐 INAH 优于不用药，用于轻度间歇性 AR、激素不耐受、拒绝激素的人群。
4. 新增 11 个鼻内治疗关键问题，其中 4 个为既往未探讨，3 个推荐强度发生改变。
5. 明确鼻腔冲洗为辅助；严格限制鼻用减充血剂疗程；对不同 INCS 品种给出成人倾向性推荐，儿童证据有限不做优先品种排序。
6. 贯彻同一气道同一疾病：合并哮喘的 AR 优先控制鼻部炎症，利于哮喘整体控制。

二、各类鼻内药物核心推荐

1. 鼻用糖皮质激素 INCS（Intranasal Corticosteroids）

适用：中‑重度持续性变应性鼻炎（鼻塞为主要症状优先），合并哮喘共病优先选择 INCS。

1. 成人：条件性优先推荐糠酸氟替卡松、丙酸氟替卡松，改善鼻部症状与生活质量证据更充分；其他 INCS（倍氯米松、布地奈德、环索奈德、莫米松、曲安奈德）安全性总体相当，可按可获得性、成本选用；布地奈德列入 WHO 基本药物目录，资源有限地区优先考虑。
2. 儿童 / 青少年：证据不足以优先挑选某一种 INCS 品种，按年龄‑说明书选择适宜剂型剂量。
3. 疗程：持续性 AR，基础疗程建议≥4 周；症状充分控制后可减量 / 降阶梯维持；不要症状一好转立刻完全停药。
4. 给药提示：鼻腔冲洗建议在喷 INCS 之前进行，清除分泌物、过敏原，提升药物递送效果。
5. 安全性：总体安全；鼻出血为最常见局部不良反应，掌握正确喷药方法（朝向鼻腔外侧壁，避开鼻中隔）可降低出血风险。

2. 鼻用 H₁‑抗组胺药 INAH（Intranasal H₁‑antihistamines）

1. 强推荐 INAH 优于不治疗；起效快，对喷嚏、流涕、鼻痒效果突出；对鼻塞弱于 INCS。
2. 适用场景：
   • 轻度间歇性 AR；
   • 对鼻用激素顾虑、不耐受激素患者；
   • 季节性 AR 按需使用；
   • 可作为 INCS 控制后降阶梯维持用药。
3. 不足：中‑重度持续性 AR 不建议单用 INAH，尤其合并哮喘时，对下气道炎症控制不足。

3.INAH+INCS 固定剂量复方制剂（新版最大变化点）

条件性推荐：对于中‑重度 AR，单药 INCS 或 INAH 控制不佳，或追求更快起效，可优先选用固定复方，优于单用 INCS、单用 INAH。

• 优势：同时覆盖激素抗炎 + 抗组胺快速控症状；起效更快，对鼻塞、喷嚏、流涕综合改善更好；减少多瓶药物给药负担，提升依从。
• 限制：受药物可及性、医保、经济负担影响；不是所有地区均可获得；儿童适应症要看具体产品说明书。
• 临床路径：可直接起始复方；也可单药效果不佳后切换为复方。

4. 鼻用减充血剂（鼻用 α 受体激动剂）

1. 仅用于严重鼻塞急性短期解救；严格限制疗程：不超过 5‑7 天。
2. 警告：长期使用极易导致药物性鼻炎（rhinitis medicamentosa），反跳性鼻塞加重，禁止长期连续使用；不推荐常规长期维持。
3. 适用：AR 急性发作鼻塞难以忍受的短期过渡，不能作为基础维持治疗。

5. 鼻腔盐水冲洗（等渗 / 高渗盐水）

• 强推荐作为辅助治疗，不能替代药物；成人儿童均安全。
• 作用：清除过敏原、炎性介质、黏液，改善纤毛清除；减轻症状，减少药物用量。
• 操作顺序：冲洗→擤鼻→再喷鼻用药物，优化药物分布。

三、分层治疗路径（按 AR 分型）

①轻度间歇性 AR

• 首选：INAH（按需 / 规律）；或盐水冲洗。
• 症状控制不满意升级：INCS 或 INAH+INCS 复方。

②中‑重度间歇性 AR

• 首选：INCS；
• 追求快速起效或 INCS 单药效果不足：选用 INAH+INCS 固定复方；
• 备选：INAH，仅适合拒绝激素者。

③中‑重度持续性 AR（最常见）

1. 一线：INCS，足疗程≥4 周评估疗效。
2. 疗效仍不佳：优先切换为INAH+INCS 固定复方。
3. 仍控制差：评估依从性、喷药技术、是否持续过敏原暴露；可联合口服二代抗组胺药；不优先加倍 INCS 剂量，优先联合策略。
4. 降阶梯：症状充分控制后，逐步减量，可过渡至 INAH 维持，避免突然全部停药。

④合并支气管哮喘（同一气道‑同一疾病）

指南重点强调：优先 INCS 或 INAH+INCS 复方，良好控制鼻部炎症，有利于哮喘控制，减少哮喘急性加重风险。

• 不推荐单用 INAH 作为中‑重度 AR 伴哮喘的长期维持。
• 哮喘同时遵循 GINA 指南管理。

四、重要临床问题与不推荐事项

1. 不推荐鼻用糖皮质激素常规联合口服白三烯受体拮抗剂 LTRA；仅患者同时有哮喘时才考虑 LTRA。
2. 不推荐鼻用减充血剂长期连续使用，上限 5‑7 天，警惕药物性鼻炎。
3. 不推荐口服糖皮质激素常规用于 AR；仅极重度难治、专科医生严密监护下极短期使用。
4. 儿童：所有鼻用药物严格遵循说明书年龄限制与剂量；儿童没有证据支持某一款 INCS 绝对优于其他 INCS。
5. 依从性与喷药技术：喷药方法错误是临床疗效差的非常常见原因，必须对患者进行给药教育。

五、随访评估

1. 间歇性 AR：发作期治疗，发作结束后停药；
2. 持续性 AR：INCS / 复方用药4 周评估疗效；
   • 完全控制：降阶梯维持；
   • 部分控制：调整方案（换复方、排查依从性、过敏原）；
   • 无改善：重新鉴别诊断，排除慢性鼻窦炎、鼻息肉、非变应性鼻炎、鼻中隔偏曲等。

六、本部分指南核心速记

1. INCS 是中‑重度持续性 AR 一线，疗效优于 INAH；糠酸 / 丙酸氟替卡松成人证据相对更充分，儿童不优先挑品种，兼顾可及性。
2. INAH+INCS 固定复方地位提升：中重度、单药效果差、追求快速起效，条件性推荐复方优于单药。
3. INAH 适合轻度间歇、激素顾虑人群；对鼻塞作用有限，哮喘共病不建议单用 INAH 长期维持。
4. 鼻用减充血剂最多 5‑7 天短期应急，严禁长期用，防药物性鼻炎。
5. 盐水冲洗是重要辅助，冲洗后再喷鼻药。
6. 中重度持续性 AR INCS 足疗程≥4 周再评估，控制后降阶梯，避免骤然停药。
7. 合并哮喘优先控制鼻部炎症，优先 INCS 或复方。