原发性闭角型青光眼急性发作诊断与治疗 浙江省青光眼防治专家共识（2024）要点解读

发布：浙江省眼科疾病临床医学研究中心，《浙江医学》2024，46 卷 24 期。 定位：聚焦原发性急性闭角型青光眼（AACG）急诊全流程；突出急诊快速降眼压、分层药物、紧急干预、发作后根治、对侧眼管理；强调避免误诊漏诊，规范基层‑转诊‑手术完整路径。

一、诊断标准

1. 临床诊断条件（全部满足）

1. 症状（至少 2 项）：患眼眼痛 / 眶周胀痛、同侧头痛、恶心 / 呕吐、视力骤降、看灯光出现虹视（彩色光环）。
2. 体征：眼压急剧升高，常＞50 mmHg；可见结膜混合充血、角膜雾状水肿、青光眼斑、瞳孔中度散大、虹膜扇形萎缩、色素 KP；眼前节 OCT/UBM/ 房角镜证实房角广泛关闭。
3. 排除继发性闭角（晶体脱位、炎症、新生血管、药物诱发等）。

⚠️临床警示：恶心呕吐、头痛极易被误诊为 “胃肠炎、偏头痛、高血压脑病”；先看眼科，不要仅对症内科止吐止痛而漏诊青光眼。

2. 辅助检查

1. 急诊必查：眼压、裂隙灯、裂隙灯下房角评估；
2. 条件允许：眼前节 OCT、UBM，客观证实前房变浅、房角关闭；
3. 发作期角膜重度水肿，房角镜看不清，优先依靠 UBM/OCT 做房角评估。

鉴别诊断

• 急性虹膜睫状体炎：瞳孔缩小、KP 灰白色、眼压多不显著升高；
• 急性结膜炎：视力基本正常，无剧烈眼痛头痛；
• 继发性闭角（晶体膨胀、眼内肿瘤、出血）。

二、急性期紧急药物降眼压方案（共识核心）

目标：快速、安全把眼压降到安全水平，保护视神经；注意全身禁忌证丁香园用药...。

局部药物（患眼）

1. 缩瞳：0.5%‑2% 毛果芸香碱滴眼液
   • 眼压＞40 mmHg 虹膜缺血麻痹，高眼压时缩瞳效果差；眼压下降至 40 mmHg 以下再启动毛果芸香碱冲击缩瞳；
   • 用法：急性期频繁点眼，待瞳孔缩小、虹膜贴回小梁网后改为维持；
   • ❌不推荐长期持续终身使用毛果芸香碱长期维持，避免瞳孔持续痉挛、虹膜后粘连、视网膜脱离风险丁香园用药...。
2. β‑受体阻滞剂（0.5% 噻吗洛尔等）；
3. α2 受体激动剂（阿可乐定）；
4. 角膜水肿、前节炎症重：局部糖皮质激素滴眼液减轻虹膜‑角膜水肿炎症。

全身降眼压药物

1. 乙酰唑胺（醋氮酰胺）：500 mg，口服或静脉推注；注意低钾、手脚麻木、肾结石、磺胺过敏禁忌；磺胺过敏者禁用。
2. 20% 甘露醇 快速静脉滴注：1‑2 g/kg，30 min 内滴完；
   • 禁忌：心衰、严重肾功能不全、高龄心功能差慎用；老年患者严格控制剂量。

用药顺序：局部降眼压药→全身碳酸酐酶抑制剂；效果不佳再加甘露醇；密切监测血压、心率、肾功能、电解质。

三、药物无效时的急诊有创干预

药物充分使用 1‑2 h 眼压仍居高不下，不能无限继续叠加药物，及时有创干预丁香园用药...。

1. 前房穿刺术（无菌前房穿刺放液）
   • 指征：药物治疗后眼压持续＞40 mmHg、角膜持续重度水肿；
   • 操作：无菌操作，穿刺角膜周边，放出少量房水，临时快速降低眼压，为后续激光 / 手术创造条件；
   • 仅为临时急救手段，不能作为根治手段，穿刺后仍需继续药物 + 后续根治处理。
2. 角膜水肿较轻、可看清虹膜结构：YAG 激光周边虹膜成形术 / 激光周边虹膜切开 LPI；
   • 角膜严重水肿看不清虹膜，不强行做激光，优先前房穿刺降眼压，待角膜透明后再激光。

四、急性发作缓解后：根治治疗（发作间歇期）

眼压控制≠治疗结束；急性发作只是事件，必须解决瞳孔阻滞、房角关闭的解剖根源。

1. 患眼（发作眼）处理

1. 激光周边虹膜切除术 LPI（YAG‑LPI）
   • 适用：房角关闭主要为瞳孔阻滞、粘连范围小；
   • 条件：角膜透明、可以看清周边虹膜；
2. 晶状体手术：超声乳化白内障吸除 + 人工晶体植入 ± 房角分离术

   本共识重点更新：合并白内障 / 远视、晶状体膨隆患者，优先选择晶状体摘除 ± 房角分离术丁香园用药...。

   • 适用：晶状体增厚膨隆明显、房角广泛粘连、多次亚急性发作、LPI 后仍反复眼压升高；
   • 原理：摘除厚的自身晶状体，加深前房，开放房角，从根源解除瞳孔阻滞；
   • 即使晶状体 “不算很混浊”，只要晶状体膨隆明显、反复急性 / 亚急性发作，也可选择。
3. 房角分离术：术中房角镜下行房角分离，分离周边虹膜前粘连（PAS）。

共识意见： ① 若房角粘连范围＞180°，单纯 LPI 往往不够； ② 不建议长期依靠缩瞳药（毛果芸香碱）来维持控制眼压。

2. 对侧未发作眼（临床前期）

对侧眼绝大多数存在相同解剖高危（浅前房、窄房角），属于临床前期，极高发作风险。

• 共识强推荐：尽早行 YAG 激光周边虹膜切除术（LPI）做预防性治疗；
• 不建议仅靠药物观察等待，等待极易发生对侧眼急性大发作丁香园用药...。

五、分层流程：急诊完整路径

1. 急诊接诊 → 症状体征 + 眼压 → 怀疑 AACG
2. 局部 + 全身药物降眼压；
3. 药物反应不佳：前房穿刺急救降眼压；
4. 角膜水肿消退、角膜透明：行激光 LPI；
5. 评估晶状体‑房角粘连：选择 LPI 或 超声乳化 + IOL± 房角分离；
6. 对侧眼评估：尽早预防性 LPI；
7. 术后长期随访。

六、随访与长期管理

1. 急性期过后：术后 1 天、1 周、1 个月、3 个月复查；
2. 复查项目：视力、眼压、房角、视神经 OCT、视野；
3. 即使 LPI 成功，仍有部分患者房角继续粘连进展，不能做完激光就不再复查；
4. 随访重点：
   • 眼压控制；
   • 视神经盘沿、杯盘比；
   • 视野损害进展。

七、特殊情况与警示要点

1. 老年高龄患者：甘露醇严格把控剂量，警惕心衰、肾损伤；
2. 磺胺过敏：禁用乙酰唑胺；
3. 角膜重度水肿：不要强行做 YAG 激光，先药物 / 前房穿刺，等角膜透明再激光；
4. 不主张长期依靠毛果芸香碱缩瞳做长期维持治疗；
5. 部分患者虽眼压降至正常，但视神经已经发生不可逆损伤，视力不能完全恢复。

八、共识核心速记要点

1. 典型三联：眼痛、同侧头痛、恶心呕吐 + 眼压极高 + 浅前房房角关闭，警惕被误诊为消化、神经内科疾病。
2. 急性期：局部缩瞳 +β 受体阻滞剂 +α 激动剂；全身乙酰唑胺；必要时甘露醇；药物无效做前房穿刺临时急救。
3. 发作缓解不等于治愈：
   • 条件允许：LPI 激光周边虹膜切开；
   • 晶体膨隆、房角广泛粘连：优先超声乳化白内障摘除 ± 房角分离术。
4. 对侧眼（临床前期）：必须尽早预防性 LPI 激光，防止对侧眼急性发作。
5. 禁止长期依靠毛果芸香碱终身维持眼压；术后长期随访监测视神经与视野