甲状腺眼病的生物制剂治疗专家共识（2025）要点解读

发布：2025‑03‑20，北京医院国家老年医学中心牵头，发表《临床药物治疗杂志》。 核心：生物制剂用于中‑重度活动期甲状腺眼病（TED/TAO）；优先用于糖皮质激素效果不佳、激素不耐受；必须区分活动期 / 静止期；静止期不推荐生物制剂；优先多学科（内分泌 + 眼科）联合评估梅斯医学M...。 主要药物：替妥尤单抗（替妥木单抗，Teprotumumab）、托珠单抗、利妥昔单抗 **；仅替妥尤单抗国内获批 TED 适应证，其余多为超说明书临床应用国家医疗保...。

一、疾病评估与筛选标准

1. 纳入使用生物制剂的条件

1. 中‑重度活动期 TED；临床活动评分CAS≥3 分；存在软组织肿胀、眼痛、眼球运动痛、突眼加重、复视进展中山大学中...。
2. 静脉糖皮质激素治疗效果不佳、激素抵抗，或无法耐受大剂量糖皮质激素。
3. 仍处于疾病活动期；静止期（CAS=0）不使用生物制剂。

排除 / 不适用

1. 单纯稳定的眼突、陈旧复视，无活动性炎症；
2. 单纯干眼、暴露性角膜炎，无眶内活动性炎症；
3. 严重活动性感染、严重肝肾功能严重失代偿、严重过敏；
4. 妊娠期、哺乳期严格评估获益风险。

⚠️共识重点：吸烟强烈加重 TED，用药前必须戒烟；吸烟显著降低生物制剂疗效。

二、三种主要生物制剂对比

1. 替妥尤单抗（Teprotumumab，IGF‑1R 单抗，国内获批）

• 靶点：IGF‑1 受体单抗，抑制眶内成纤维细胞增殖、透明质酸合成，改善突眼、软组织炎症、复视；为首选优先推荐生物制剂中山大学中...。
• 用法：静脉滴注；首剂 10 mg/kg，后续 20 mg/kg，每 3 周 1 次，共 8 次输注，总疗程 21 周中山大学中...。
• 优势：显著降低眼球突出度，对病程 > 9 个月的长病程活动期 TED 依然有效。
• 不良反应：输液反应、疲劳、肌肉痉挛、胃肠道不适、血糖升高、可逆嗅觉 / 听觉异常；青春期儿童慎用；甲状腺危象禁用中山大学中...。

2. 托珠单抗（Tocilizumab，IL‑6 受体单抗，超说明书）

• 靶点：阻断 IL‑6 通路，抑制眶内炎症；激素抵抗患者的二线选择。
• 用法：8 mg/kg 静脉，每 4 周一次，根据 CAS 评分决定疗程。
• 适用：糖皮质激素抵抗的中重度活动 TED；可用于合并视神经病变的活动期患者；儿童可谨慎选用。
• 不良反应：感染风险升高，肝功能异常、血脂升高、中性粒细胞下降；需要监测血常规、肝酶、血脂。

3. 利妥昔单抗（Rituximab，CD20 B 细胞耗竭，超说明书）

• 靶点：CD20，清除 B 淋巴细胞；更适合早期病程（发病＜9 个月）的活动期患者；病程过久疗效下降祥云县人民...。
• 用法：1000 mg 静滴，间隔 2 周重复一次（共 2 次）。
• 注意：多用于早期、软组织炎症重、突眼相对较轻病例；对显著眼球突出改善有限。
• 不良反应：输注反应、过敏、低丙种球蛋白血症、感染风险升高；输注前必须预处理（抗组胺、解热镇痛药，必要时小剂量激素）。

表格

三、完整临床治疗流程（共识推荐路径）

1. 第一步：基础管理 控制甲状腺功能，严格戒烟；眼科完整评估：CAS 评分、眼球突出度、眼球运动、复视分级、眼眶 CT/MRI。
2. 第二步：糖皮质激素基线治疗 中重度活动 TED，先规范静脉糖皮质激素冲击；评估激素应答。
3. 第三步：分层选择生物制剂
   • 激素效果差 / 激素不耐受：优先选择替妥尤单抗；
   • 替妥尤不可及，可选用托珠单抗；
   • 早期短病程、B 细胞高度活化，可选用利妥昔单抗。

共识意见：不推荐三种生物制剂互相联合使用；一种失败，可换另一种单药；不推荐联合两种生物制剂祥云县人民...。

4. 不建议生物制剂与大剂量糖皮质激素长期持续叠加；激素尽量逐步减量。

四、特殊人群处理

1. 甲状腺相关视神经病变（DON，压迫性视神经病变） 活动期合并视神经压迫：优先考虑替妥尤单抗或托珠单抗；同时密切眼科监测；必要时联合眼眶减压手术，不能单用生物制剂延误手术时机。
2. 儿童 / 青少年 TED 优先评估；托珠单抗相对证据更多；替妥尤单抗青春期慎用；利妥昔单抗仅严格限定难治病例。
3. 复发病例 已经完成完整疗程后复发：可再次评估重新使用同一药物；优先排除持续吸烟、甲功不稳定等诱因。

五、疗效评估与随访监测（共识强制）

疗效判定指标

主要：CAS 评分、眼球突出度、复视、眼球活动度、生活质量 GO‑QoL 问卷。

• 有效：CAS 下降≥2 分，突眼改善≥2 mm，疼痛、充血水肿缓解。

随访时间节点

1. 用药期间：每次给药前评估CAS、突眼、眼压、眼底、甲状腺功能；
2. 每 4‑8 周复查：血常规、肝肾功能、血糖、血脂（托珠单抗）；
3. 全部疗程结束后继续随访至少6‑12 个月，警惕停药后复发。

⚠️重要提醒：生物制剂起效需要时间，不要输注 1‑2 次未见明显改善就直接判定无效，需完成足够疗程评估。

六、不良反应、预处理与安全管理

1. 输液预处理：全部单抗输注前，使用抗组胺药、解热镇痛药；利妥昔单抗强烈建议预处理，必要时小剂量激素预防严重输注反应丁香园用药...。
2. 感染筛查：用药前排查结核、乙肝；活动性感染是禁忌。
3. 替妥尤单抗：监测空腹血糖，警惕血糖升高；监测嗅觉、听力主观主诉。
4. 利妥昔单抗：用药前后监测 IgG 免疫球蛋白，警惕低丙种球蛋白。

七、手术与生物制剂时序关系

1. 活动期：优先控制炎症，使用生物制剂把疾病转为CAS 低分甚至静止，再做眼眶减压、斜视矫正、眼睑整形手术。
2. 不建议在高度活动、高 CAS 状态直接做眼眶手术，术后容易炎症爆发、病情加重。

八、共识核心推荐要点（14 条核心意见浓缩）

1. 生物制剂仅用于中‑重度活动期 TED（CAS≥3）；静止期不用；戒烟是基础前提。
2. 替妥尤单抗是国内唯一获批 TED 的生物制剂，优先首选；完整 8 次、每 3 周一次。
3. 托珠单抗、利妥昔单抗属于超说明书应用；利妥昔单抗更适合病程＜9 个月早期病例。
4. 不推荐生物制剂之间联合；一种失败，可换另一种单药治疗。
5. 合并视神经压迫：生物制剂可作为辅助，不能替代必要的眼眶减压手术。
6. 全程内分泌 + 眼科多学科协作；完整疗程结束后仍需长期随访警惕复发。
7. 替妥尤单抗之外的药物均为超说明书，充分向患者告知并签署知情同意。
8. 吸烟会降低疗效，必须戒烟；甲功要维持稳定。