NCCN 葡萄膜黑色素瘤临床实践指南（Uveal Melanoma）V1.2025 要点解读

版本：NCCN‑Uveal‑Melanoma V1.2025PMC。葡萄膜黑色素瘤（UM）起源于脉络膜、睫状体、虹膜，血行转移为主，极少淋巴结转移；肝脏是最常见转移部位；核心更新：风险分层（GEP 基因表达谱 + 染色体）指导治疗与随访；tebentafusp 地位上调；强调多学科转诊至专科中心NCI。 ⚠️本解读仅为指南摘要，不能替代临床医师独立临床判断，不能替代完整原版指南文件。

一、初始评估与分期（AJCC‑8 版）

1. 临床基线评估

1. 完整眼科：最佳矫正视力、裂隙灯、间接检眼镜；记录肿瘤最大基底直径、肿瘤厚度、距视盘 / 黄斑距离；有无睫状体受累、虹膜受累、视网膜下液、橘色色素、巩膜外侵犯dr2pp.oss....。
2. 影像：B 超眼部超声、UBM（睫状体 / 虹膜肿瘤）；OCT、眼底照相、自发荧光；怀疑眶外侵犯行眼眶增强 MRI；不常规推荐 FFA/ICGA 作为必做项目，可辅助鉴别诊断dr2pp.oss....。
3. 可疑病例：细针穿刺活检（FNA）/ 细针活检；用于病理确诊、获取分子‑GEP（基因表达谱）、染色体检测（3 号、6p、8q）做风险分层；不盲目活检，小肿瘤优先密切观察随访NCI。
4. 全身基线初筛：初诊无远处转移症状，不做全身 PET‑CT 作为常规首选；怀疑转移再做全身影像学评估。

2. 风险分层（2025 V1 核心更新）

依据肿瘤大小 T 分期 + 基因表达谱 GEP + 染色体改变分为低、中、高危，是随访强度的决定性依据PMC。

• 低危：GEP‑Class 1A；3 号染色体二倍体；6p 扩增；EIF1AX 突变；T1 期肿瘤。转移风险很低。
• 中危：GEP‑Class 1B；T2‑T3；SF3B1 突变。中等转移风险。
• 高危：GEP‑Class 2；3 号染色体单体（‑3）；8q 扩增；BAP1 突变；PRAME 高表达；T4；巩膜外侵犯。远处转移风险显著升高。

临床提示：只要存在一项高危因素即归入高危组，按最高风险因素定级PMC。

二、原发眼内肿瘤处理（局限于眼球内，无远处转移）

原则：优先保眼治疗，在不牺牲肿瘤局部控制前提下尽量保留眼球与有用视力；眼球摘除不再是所有大肿瘤的唯一选择；强烈建议转诊至专科肿瘤眼科中心dr2pp.oss....。

1. 小肿瘤（T1，可疑恶性、生长风险低）

• 无明确恶性征象：密切观察随访，2‑6 个月复查；连续随访 5 年，之后每年随访；一旦出现增大、厚度增加、橘色素增多，立即转为积极治疗。
• 具备高危生长特征（厚度增加、橘色素、靠近视盘黄斑）：直接局部根治性治疗。

2. 中等‑大原发肿瘤（T2‑T3，脉络膜 / 睫状体）

1. 斑块近距离放疗（Plaque brachytherapy，巩膜敷贴放疗）：一线保眼首选；适用于多数可贴敷的脉络膜黑色素瘤；是 COMS 研究证实的标准方案，局部控制率高。
2. 带电粒子束外照射放疗（质子 / 重离子）：肿瘤靠近视神经、视盘、睫状体、大基底肿瘤，斑块敷贴无法很好覆盖时优先选择。
3. 局部手术切除：虹膜 / 睫状体局部切除、部分巩膜‑脉络膜切除；仅适合少数选择性睫状体、虹膜局限肿瘤，技术门槛高。
4. 眼球摘除（Enucleation 眼球摘除）适应证：
   • 肿瘤巨大 T4，眼球显著被破坏；
   • 肿瘤紧邻视神经，放疗无法安全覆盖；
   • 已经出现广泛巩膜外扩展；
   • 保眼治疗后肿瘤仍进展复发。

⚠️单纯眼球摘除不能降低远处转移风险，转移风险由分子 / 染色体生物学特征决定，而不是眼球摘除与否。

3. 虹膜黑色素瘤

多数为低级别梭形细胞；小病灶可观察；增大则局部切除 / 局部放疗；仅广泛浸润才眼球摘除。

4. 新增局部新药（2025 V1 重点更新）

Belzupacap sarotalocan（局部光动力‑光活化药物）：用于不宜放疗 / 手术的脉络膜黑色素瘤；局部瘤内给药，光激活杀伤肿瘤细胞；用于不适合斑块放疗的病例，作为保眼备选方案（2B 类推荐）JNCCN。

三、转移性疾病（IV 期，远处转移）

最常见转移部位肝脏＞肺＞骨＞皮下；约 90% 转移首先累及肝脏；初诊时仅 2‑3% 患者初诊即出现转移，大部分转移发生在随访数年之后National C...。

1. 全身系统治疗（2025 V1 重要更新）

1. Tebentafusp（双特异性 T 细胞受体‑CD3 双特异蛋白）
   • 地位上调：由旧版 Ⅲ 类提升为ⅡA 类推荐，HLA‑A*02:01 阳性转移性葡萄膜黑色素瘤一线优选；Ⅲ 期研究证实显著延长总生存期；
   • 仅限 HLA‑A*02:01 阳性患者；是 2025 版本最重要更新点之一。
2. 其他全身可选方案（Ⅱ‑Ⅲ 类推荐）
   • 免疫检查点抑制剂单药：PD‑1/CTLA‑4 单抗单药整体应答率低，疗效有限，不优先单药；
   • 化疗：传统化疗（达卡巴嗪等）应答率低，仅做后线；
   • 临床试验优先：强烈鼓励优先入组临床试验。

2. 肝脏转移局部处理（肝是最主要转移器官）

• 肝脏孤立 / 寡转移：肝局部消融、经肝动脉化疗栓塞 TACE、肝动脉灌注化疗 HAI；适合肝脏为主、肝外病灶少的患者；
• 广泛弥漫肝转移：以全身系统治疗为主，局部减瘤仅作姑息。

重要提醒：皮肤黑色素瘤有效的 BRAF 抑制剂对葡萄膜黑色素瘤基本无效，葡萄膜黑色素瘤几乎没有 BRAF 突变，不使用 BRAF 靶向药。

四、随访与转移监测（风险分层随访，本指南核心）

依据低 / 中 / 高危分组决定随访强度；即使原发灶完全控制，仍可多年后发生迟发转移，需要长期随访至少 10 年PMC。

表格

指南明确：腹部增强 MRI 优于超声；普通 B 超灵敏度不足，不建议作为高危患者唯一监测手段；随访总时长至少10 年，高危患者终身警惕迟发转移PMC。

随访内容

1. 眼科随访：每 6‑12 个月眼科复查；
2. 全身：腹部增强 MRI（监测肝转移），胸部 CT；
3. 即使 GEP 低危，也不能完全取消随访。

五、重要警示与更新要点

1. 活检 / 分子检测价值提升：GEP 基因表达谱、染色体 3/6p/8q 改变用于风险分层，直接决定随访密度，不是单纯病理确诊。
2. 眼球摘除不等于 “根治”：转移风险由肿瘤分子生物学决定，摘除眼球不能消除已经发生的微转移。
3. 局部治疗不等于全身治愈：即使眼球局部控制完美，高危患者仍会发生远处转移。
4. 虹膜 / 睫状体肿瘤不等于良性，同样需要分子评估。
5. tebentafusp 仅用于HLA‑A*02:01 阳性患者，阴性不可使用。
6. 不常规做 PET‑CT 用于低‑中危初诊患者筛查；PET‑CT 多用于已经怀疑转移的患者。
7. 强烈建议多学科 MDT：眼科肿瘤专科、肿瘤内科、放疗科、放射科共同决策。

六、指南核心速记

1. 葡萄膜黑色素瘤以血行肝转移为主，极少淋巴结转移；GEP 基因表达谱 + 染色体改变做风险分层。
2. 原发肿瘤：保眼优先；斑块敷贴放疗、粒子放疗为主要保眼手段；眼球摘除用于晚期眼球破坏病例。
3. 转移：tebentafusp 上调为 HLA‑A*02:01 阳性转移患者一线优选。
4. 随访：低 / 中 / 高危分层随访；高危前 5 年每 3‑6 个月腹部增强 MRI，随访至少 10 年；超声不足以作为高危唯一监测手段。
5. 高危特征：GEP‑Class2、3 号染色体单体、BAP1 突变、T4、巩膜外侵犯。