糖尿病视网膜病变中西医结合防治指南（2025）要点解读

发布：2025‑02，中国医师协会中西医结合医师分会，发表《中华全科医学》。 核心原则：必须以现代西医控糖、控压、调脂为基础；中医药不能替代激光、抗‑VEGF、玻璃体手术；中西医结合优势在于早期非增殖期干预、改善眼底微循环、减轻黄斑水肿、改善全身证候；增殖期不能单用中药延误手术时机世界中医药...。

一、总体诊疗思路

1. 西医基础管理（前提，不可替代）

1. 代谢目标：糖化血红蛋白 HbA1c 尽量＜7%；个体化；严格控制血压、血脂，优先控制高血压、高甘油三酯、高胆固醇。
2. 眼科检查：定期眼底筛查；散瞳眼底、眼底照相、FFA 荧光素眼底血管造影、OCT 黄斑为核心检查。
3. 西医分层治疗
   • 非增殖期 NPDR：定期随访；黄斑水肿给予抗‑VEGF 眼内注射、激素缓释植入；
   • 增殖期 PDR：全视网膜光凝（PRP）；玻璃体积血、牵拉视网膜脱离及时玻璃体切割手术。

⚠️重要原则：先控制全身代谢，再谈中医中药；中医药属于协同辅助，不能替代眼科专科有创治疗世界中医药...。

2. 中医病机总纲

• 本虚：气阴两虚为主，可进展肝肾亏虚、阴阳两虚；
• 标实：瘀血阻络贯穿全程，兼夹痰浊、水湿；
• 总治则：益气养阴、补益肝肾治其本；活血通络、化痰散结治其标；全身辨证 + 眼底局部辨病相结合世界中医药...。

3. 中西医分期对应

1. 络郁期（对应轻度非增殖 NPDR）：阴虚内热，络气郁滞；微血管瘤为主，少量出血；
2. 络瘀期（中‑重度 NPDR，伴黄斑水肿）：气阴两虚，脉络瘀阻；出血、渗出、棉绒斑、黄斑水肿；
3. 络变期（增殖 PDR）：阴阳两虚，痰瘀互结；新生血管、大量出血、机化增殖膜，易发生牵拉网脱Practice G...。

二、中医辨证分型及中成药

证据特点：非增殖期证据相对充分；增殖期多为专家共识；增殖期仅作辅助，不可单用中药世界中医药...。

1. 气阴两虚，脉络瘀阻（临床最常见）

• 主症：视物模糊、眼干涩，神疲乏力，口干多饮，自汗盗汗，眼底微血管瘤、散在出血点，舌暗或有瘀斑。
• 治法：益气养阴，化瘀通络。
• 中成药：复方丹参滴丸（指南强推荐）；用于 2 型糖尿病非增殖 DR，改善微循环，减少出血、减轻黄斑水肿、改善视功能世界中医药...。
• 用法：口服，按说明书；出血急性期出血量大需谨慎使用。

2. 肝肾阴虚，目络失养

• 主症：视物昏蒙，眼干涩，头晕耳鸣，腰膝酸软，眼底渗出、色素紊乱。
• 治法：滋补肝肾、活血明目。
• 中成药：杞菊地黄丸、明目地黄丸；适合 DR 早期，改善眼干涩、视物昏花主观症状。

3. 阴阳两虚，痰瘀互结（多见于增殖前期 / 增殖期）

• 主症：视物明显下降，畏寒怕冷，腰膝酸软，下肢浮肿，眼底反复出血、渗出、机化增殖。
• 治法：阴阳双补，化痰散瘀通络。
• 中成药：通络明目胶囊；用于气阴两虚兼血瘀，改善眼底微循环，降低黄斑水肿厚度（指南推荐）医师报。

中药汤剂加减要点

• 新鲜出血（1‑2 周内）：凉血化瘀，慎用峻烈破血药；选用三七、蒲黄、茜草、丹皮、赤芍；
• 出血 2 周以后，出血静止：活血化瘀，加丹参、川芎、葛根、水蛭（审慎）；
• 渗出、硬性渗出、机化瘢痕：加化痰软坚散结：浙贝母、夏枯草、生牡蛎、鳖甲。

三、分阶段中西医结合策略

① 非增殖期糖尿病视网膜病变（NPDR）

中西医结合优势最大阶段。

1. 严格控糖、控压、调脂；
2. 眼底照相 / OCT 定期监测；
3. 辨证给予中成药 / 中药汤剂，改善微循环，延缓向增殖期进展；
4. 出现临床显著黄斑水肿：优先抗‑VEGF 玻璃体注射，中药作为协同，不替代眼内注射。

② 增殖期糖尿病视网膜病变（PDR）

1. 西医为核心：全视网膜光凝 PRP；反复出血、机化、网脱及时玻璃体切割手术；
2. 中医药定位：围手术期辅助。
   • 术前：改善全身状态，减少术中出血风险；
   • 术后：促进积血吸收，减轻术后黄斑水肿，改善术后视功能恢复；
3. ❌禁止单用中药期待 “消新生血管、消增殖膜” 而推迟激光 / 手术。

③围手术期中西医结合

1. 术前：益气养阴、凉血止血，改善全身状态；
2. 术后早期（出血未完全吸收）：凉血化瘀，促进积血吸收；
3. 术后恢复期：益气养阴、活血明目，减轻炎症反应，改善视功能。

四、筛查与随访管理

1. 筛查时机
   • 1 型糖尿病：确诊后 5 年开始每年筛查眼底；
   • 2 型糖尿病：确诊时立即做眼底筛查，之后每年复查；已经出现 DR 缩短复查间隔。
2. 复查项目：视力、眼压、散瞳眼底、OCT 黄斑；必要时 FFA。
3. 中医药疗程：一般 8‑12 周为一个疗程；每疗程后评估视力、眼底、OCT；有效继续；无效调整方案，不建议无限期不间断长期服用。

五、重要注意事项与安全警示

1. 出血风险提示：活动性新鲜大量眼底出血，慎用峻猛破血逐瘀药物，避免加重出血。
2. 中成药不是人人通用，必须辨证，不建议所有 DR 患者统一吃复方丹参滴丸。
3. 不可以因服用中药而减少眼科随访；即使自我感觉视力尚可，也要定期散瞳查眼底。
4. 禁忌：严重出血倾向、凝血功能异常，活血类中药谨慎。
5. 生活调护（指南强调）：戒烟；低盐低脂低糖饮食；避免暴怒、过度劳累；避免剧烈头部撞击运动。

六、指南核心速记要点

1. 基础前提：控糖、控压、调脂是第一位；中医不能替代激光、抗‑VEGF、手术。
2. 病机：气阴两虚为本，瘀血阻络贯穿全程，后期痰浊、阴阳两虚。
3. 分期：
   • 络郁（轻度 NPDR）：益气养阴、疏肝通络；
   • 络瘀（中重度 NPDR）：益气养阴化瘀，常用复方丹参滴丸；
   • 络变（PDR 增殖）：西医激光 / 手术为主，中药仅做围手术期辅助。
4. 出血时间用药原则：早期出血凉血止血；出血静止再加强活血；机化渗出加化痰软坚散结。
5. 中医药优势主要在非增殖期；增殖期不可单用中药延误手术。
6. 全程定期眼科随访，不能只吃中药不做眼底检查。