飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术患者沟通专家指导意见
计岩，郑克，李莹，白继，陈国红，王锐，徐铮，唐敏，张韬，夏丽坤，周行涛
飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（femtosecond laser small incision lenticule extraction，SMILE；以下简称全飞秒）已经成为角膜屈光手术的主流术式。许多近视患者希望通过手术摘掉眼镜，但绝大多数患者并不了解自己是否适合手术以及哪种手术方式更安全，对整个手术的流程也存在困惑和误解。围手术期是围绕手术的一个全过程，从患者决定接受手术治疗开始，到手术治疗，直至基本康复为止。围手术期的患者管理影响着患者的手术效果和手术体验。因此，围手术期间与患者进行有效的沟通非常关键。有效沟通能够解决患者手术前后的疑虑，为患者提供正确的引导和帮助，为手术成功打下坚定的基石。
1 适用范围
全国各级已有资质开展 SMILE 手术医疗单位中参与患者教育的专业人员，包括医师、技师、护士、咨询师等。
下列人员要求适用于本《专家指导意见》：医护人员需取得相关任职资质及证书；通过专业培训可准确解析检查情况和检查报告；表达准确且利于患者理解；专业知识丰富，思维敏捷；具有应变能力和亲和力；善于把握患者心理，尊重患者感受；谈吐得体，仪表端庄。
2 规范性引用文件及附录
《激光角膜屈光手术临床诊疗专家共识 (2015 年)》《我国白内障摘除手术后感染性眼内炎防治专家共识 (2017 年)》《高度近视防控的专家共识 (2017)》《我国飞秒激光小切口角膜基质透镜取出手术规范专家共识 (2018 年)》《中国激光角膜屈光手术围手术期用药专家共识 (2019 年)》《中国有晶状体后房型人工晶状体植入术专家共识 (2019 年)》《中国圆锥角膜诊断和治疗专家共识 (2019 年)》《中国干眼专家共识：定义和分类 (2020 年)》《中国干眼专家共识：检查和诊断 (2020 年)》《中国干眼专家共识：治疗 (2020 年)》。
3 科普化沟通
3.1 沟通要求
患者教育（以下简称患教）工作人员对于患者的诊疗状况和手术方式进行解释时，需要了解患者所需要知道的问题，确保患者可以充分理解。尽量减少专业术语的使用，将内容转化为更日常化的词汇，必要时可以借助简单的模型、图片或者视频进行讲解。理解医患双方信息不对等的情况，给予耐心和专业的解释。
3.2 手术预期
角膜屈光手术仅仅是矫正屈光不正的手术方式，不同于一般治疗性手术，大多数患者在术前就具备较好的矫正视力，对手术效果会有更高的期待。因此对于心理预期较高的患者讲解手术效果时应谨慎对待，告知患者手术并不能提高患者的最佳矫正视力，而且术后的恢复速度及手术效果也因人而异。双眼本身便存在功能上的差异，正常人同样在双眼清晰度、亮度、色彩等方面存在差异，术后双眼视力的差异在早期因为恢复速度的不同会更加明显，术后随着伤口逐渐愈合、稳定会逐渐接近，但始终存在差异。术后视觉效果与术前不同是正常的，不要紧张，这并不意味着手术失败。患教工作人员应适当降低患者术前的过高期望，避免患者术后产生焦虑、抑郁等负面情绪。
4 专业化沟通
4.1 把握手术适应证
详见《我国飞秒激光小切口角膜基质透镜取出手术规范专家共识 (2018 年)》、《激光角膜屈光手术临床诊疗专家共识 (2015 年)》。
4.2 术前沟通要点
4.2.1 角膜屈光手术术式简介
在角膜屈光手术中，全飞秒手术微创、无角膜瓣，适合对抗性强、冲撞风险高等职业如军人、消防员、警察、运动员以及喜欢运动的人士等；微小切口对眼表及神经损伤少，适合眼干、视频终端使用多的白领阶层。飞秒激光辅助准分子激光角膜原位磨镶术（femtosecond laser in situ keratomileusis，FS-LASIK；以下简称半飞秒）和机械刀 LASIK（准分子激光原位角膜磨镶术），两者有角膜瓣，术后视力恢复后与全飞秒不会有明显差异，但在从事对抗性运动或眼部受到外伤时存在角膜瓣移位等风险。表层手术后使用激素滴眼液时间长，需要较长时间地复查眼压及角膜混浊情况，患者依从性要好，尤其要做好紫外线的防护。
4.2.2 术前用药沟通
术前遵照医师指导用药是保证术后效果的重要环节，用药时注意切勿污染药物，并遵照以下注意事项。
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抗生素类滴眼液：正常人结膜囊内也有细菌存在（比如表皮葡萄球菌），在一定条件下可以致病。SMILE 手术仅仅在角膜周边制作 2mm 小切口，但在手术分离、取出透镜的过程中，小器械有可能将细菌带入帽下，导致术后感染。因此，医师常规为患者开具抗生素类滴眼液的处方，并嘱其术前严格使用，预防感染。术前常用的抗生素类滴眼液有左氧氟沙星滴眼液（第三代氟喹诺酮类抗生素）、加替沙星滴眼液（第四代氟喹诺酮类抗生素）、妥布霉素滴眼液等。喹诺酮类抗生素具有抗菌谱广、抗菌力强、耐药率低等特点，目前为角膜屈光手术术前预防用药的首选。常用用药方法：抗生素滴眼液，术前滴眼 3 天，每天 4 次。
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人工泪液：泪膜稳定状态对 SMILE 术中飞秒激光扫描质量有重要影响，因此术前眼局部辅以人工泪液，可有效促进泪膜修复并形成完整健康的泪膜，尤其对于术前存在眼部干涩、烧灼感等不适症状者尤为重要。术前常用的人工泪液滴眼液有玻璃酸钠滴眼液、羧甲基纤维素钠滴眼液、维生素 A 棕榈酸酯眼用凝胶等。术前可选择性滴用人工泪液 3 天，每天 4 次。
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非甾体抗炎药物：主要能抑制前列腺素的生物合成，对溶酶体酶有稳定作用及抑制溶酶体酶分泌作用，从而发挥解热、镇痛及抗炎作用。目前常用的非甾体抗炎滴眼液有双氯芬酸钠滴眼液、溴芬酸钠滴眼液、普拉洛芬滴眼液。SMILE 术前酌情滴用非甾体抗炎药，术前 30min 滴用非甾体抗炎药 1 次，可减轻术后疼痛反应。
4.2.3 术前准备沟通
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注意休息：术前 3 天不要过度用眼、不熬夜、保证充足睡眠。
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注意个人卫生：术前 1 天洗澡、洗头；手术当日勿化妆，避免化妆品影响消毒效果。眼部不要涂画睫毛膏、眼影、眼线；嫁接的假睫毛最好提前去除；不喷香水、发胶等香味浓郁的日用化妆用品；不戴项链、耳环等金属饰品。
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手术当日无需空腹：角膜屈光手术在眼部表面麻醉下实施，不是全身麻醉，可以正常饮食，防止低血糖，也不宜过饱，以免躺在手术床上时胃部不适。手术当日不饮用咖啡、可乐、茶等引起兴奋的饮料，不食用类似功效的食物，避免因兴奋影响术中配合。
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穿着与发型注意事项：手术时需要平躺在手术床上，为不影响手术头位及眼位，女生最好提前把头发散开，不要扎发或盘发，如果个人需要，可以把头发扎在侧下方，手术患者不要穿高领套头衫 (尤其是脖子短粗的患者)，也不能穿帽衫。
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家属陪同：患者手术当日不宜开车，建议有家属陪同，协助完成缴费、取药、签署知情同意书等术前事宜。
4.2.4 术中事项沟通
让患者了解术中注意事项，提醒患者做好术中配合。
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术前洗眼：手术开始前，护士会用特殊的药水冲洗眼睛，这个过程可能会有些不舒服，但时间很短，患者需要尽量保持头部和眼睛不动。
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躺在手术床上的配合：患者躺在手术床上后，头部会被固定，此时不要随意晃动头部。手术过程中，会有一盏灯让患者盯着看，要始终保持眼睛注视灯光，不要转动眼球，因为眼球的转动可能会影响激光的切削位置，从而影响手术效果。
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激光扫描时的感受：飞秒激光扫描过程中，患者可能会感觉到眼睛有些胀、有些模糊，这是正常现象，不要紧张，保持放松状态，按照医生的指示继续注视灯光即可。整个激光扫描过程很快，通常在几十秒内就能完成。
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取出透镜时的情况：激光扫描完成后，医生会通过微小切口取出角膜基质透镜，这个过程患者一般不会有明显的疼痛，但可能会有一些牵拉感。同样，要保持身体和眼睛的稳定，不要因为这些感觉而突然移动。
4.3 术后沟通要点
4.3.1 术后用药沟通
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抗生素类滴眼液：术后常规使用抗生素类滴眼液，以预防感染。常用药物与术前类似，如左氧氟沙星滴眼液、加替沙星滴眼液等。使用方法一般为术后滴眼，每天 4 次，持续使用 1 - 2 周，具体时长遵医嘱。用药时要注意保持手部清洁，避免瓶口接触眼睛或其他物品，防止药液污染。
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糖皮质激素类滴眼液：术后使用糖皮质激素类滴眼液可以减轻角膜的炎症反应，促进角膜愈合。常见的有氟米龙滴眼液等。使用时需严格按照医嘱逐渐减量，不可自行增减药量或突然停药，以免影响角膜愈合或引起眼压升高等不良反应。通常术后初期使用频率较高，如每天 4 - 6 次，之后随着角膜恢复情况，每周或每两周逐渐减少使用次数。
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人工泪液：术后由于角膜神经受到一定损伤，泪膜稳定性会受到影响，容易出现眼干症状。因此，术后需要长期使用人工泪液来缓解眼干，促进眼表修复。可选用玻璃酸钠滴眼液、羧甲基纤维素钠滴眼液等。一般每天使用 4 - 6 次，可根据眼干症状的轻重适当调整使用次数。部分患者可能需要持续使用人工泪液 3 - 6 个月甚至更长时间。
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非甾体抗炎类滴眼液：继续使用非甾体抗炎类滴眼液，如双氯芬酸钠滴眼液、溴芬酸钠滴眼液等，以减轻术后炎症和疼痛。使用方法一般为每天 4 次，持续使用 1 - 2 个月，具体根据患者恢复情况而定。
4.3.2 术后注意事项沟通
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眼部卫生：术后 1 周内避免眼睛进水，洗脸时要注意不要让水溅入眼内，洗头时可选择去理发店，告知理发师注意不要让洗发水流入眼睛。不要用手揉眼睛，手上有很多细菌，揉眼可能会导致眼部感染，影响角膜伤口愈合。如果感觉眼睛有异物感或不适，不要自行处理，应及时告知医生。
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用眼习惯：术后短期内应避免长时间用眼，如长时间看手机、电脑、电视等电子屏幕。一般建议每用眼 30 - 40 分钟，休息 5 - 10 分钟，可以眺望远处或闭目养神。避免在光线过强或过暗的环境下用眼，保持用眼环境的光线适宜。不要在晃动的车厢内阅读或使用电子设备，以免加重眼睛疲劳。
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运动与活动：术后 1 个月内避免剧烈运动，如跑步、跳绳、游泳、打篮球、踢足球等，这些运动可能会导致眼部受到碰撞或增加眼压，影响角膜愈合。可以进行一些轻度的活动，如散步等。术后 3 个月内避免乘坐飞机时潜水等可能导致眼压变化较大的活动。
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睡眠与休息：保证充足的睡眠，让眼睛得到充分的休息。睡眠时可佩戴眼罩，防止不小心碰到眼睛。尽量保持规律的作息时间，避免熬夜。
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饮食：术后饮食宜清淡，避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜、大蒜等，这些食物可能会引起眼部充血，影响恢复。多吃富含维生素的蔬菜水果，如橙子、苹果、胡萝卜、菠菜等，有助于促进角膜愈合。戒烟戒酒，烟草中的尼古丁和酒精都会对眼睛的恢复产生不良影响。
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其他：术后外出时可佩戴太阳镜，减少紫外线对眼睛的刺激。不要佩戴隐形眼镜，至少在术后 3 - 6 个月内不要佩戴，具体时间根据医生的建议而定。避免化眼妆，防止化妆品进入眼睛引起感染。
4.3.3 术后复查沟通
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复查时间：术后复查非常重要，通过复查医生可以及时了解角膜愈合情况和视力恢复情况，调整治疗方案。一般术后第 1 天、1 周、1 个月、3 个月、6 个月需要进行复查，部分患者可能还需要在术后 1 年进行复查。务必按照医生安排的时间准时复查，如有特殊情况不能按时复查，应提前与医生联系并说明情况，重新安排复查时间。
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复查项目：每次复查的项目可能会有所不同。术后第 1 天主要检查视力、角膜情况，观察角膜切口是否愈合良好，有无感染迹象等；术后 1 周除了检查视力和角膜，还可能会检查眼压，查看眼压是否正常，因为术后使用的一些药物可能会引起眼压波动；术后 1 个月、3 个月、6 个月的复查项目会更加全面，除了视力、角膜、眼压，还可能会检查角膜地形图、眼轴长度等，以评估手术效果和眼睛的整体恢复情况。
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复查结果解读：医生会根据复查结果向患者解释眼睛的恢复情况。如果视力逐渐提高，角膜愈合良好，眼压正常，说明手术效果较好，恢复正常。但如果在复查中发现视力没有达到预期，或者角膜出现水肿、混浊，眼压升高等异常情况，医生会进一步分析原因，并采取相应的治疗措施，如调整用药、进行其他辅助治疗等。患者要积极配合医生的治疗建议，不要过于紧张和焦虑。
4.4 特殊情况沟通
4.4.1 干眼
部分患者术后可能会出现干眼症状，表现为眼睛干涩、异物感、烧灼感、流泪等。这是因为手术过程中角膜神经受到一定损伤，影响了泪膜的稳定性。一般来说，干眼症状在术后早期较为明显，随着角膜神经的逐渐修复，干眼症状会逐渐减轻。告知患者不要过于担心，按照医嘱使用人工泪液等药物，大多数患者的干眼症状会在术后 3 - 6 个月内得到明显改善。同时，提醒患者注意保持良好的用眼习惯，避免长时间使用电子设备，室内可使用加湿器，增加空气湿度，有助于缓解干眼症状。如果干眼症状持续不缓解或加重，应及时告知医生，医生会进一步评估并采取相应的治疗措施，如增加人工泪液的使用频率、使用促进角膜神经修复的药物等。
4.4.2 眩光
术后眩光也是常见的并发症之一，尤其在夜间或暗光环境下可能会比较明显，表现为看灯光时周围有光晕、视物模糊等。这主要是由于手术改变了角膜的形态，导致光线在眼内的折射发生变化。对于眩光症状，告知患者一般会随着角膜的进一步愈合和眼睛的适应逐渐减轻，多数患者在术后 1 - 3 个月内眩光症状会有所改善。在此期间，患者夜间尽量减少外出，如果必须外出，可佩戴偏光眼镜，减少眩光对视觉的影响。同时，避免在夜间驾驶等需要良好视力的活动，以确保安全。如果眩光症状持续时间较长或严重影响生活质量，医生可能会根据具体情况采取相应的处理方法，如进行角膜地形图引导的二次手术等，但这种情况相对较少。
4.4.3 视力回退
极少数患者在术后一段时间可能会出现视力回退的情况，即视力又出现下降。视力回退的原因可能与患者自身的眼部情况、用眼习惯、角膜愈合反应等多种因素有关。如果患者发现视力有明显下降，应及时到医院复查。医生会通过详细的检查，如验光、角膜地形图、眼压测量等，查找视力回退的原因。如果是由于用眼过度、角膜愈合不良等原因导致的，医生会给予相应的建议和治疗，如调整用药、指导正确的用眼习惯、进行角膜交联等治疗。如果是由于患者自身眼部条件不适合手术等原因导致的，可能需要根据具体情况考虑佩戴眼镜或再次手术等解决方案，但再次手术需要严格评估，且并非所有患者都适合。告知患者不要自行猜测视力下降的原因，应及时就医，配合医生的检查和治疗。
4.4.4 感染
虽然 SMILE 手术感染的发生率较低，但仍有发生的可能。如果患者术后出现眼红、眼痛加剧、视力下降、分泌物增多等症状，应警惕感染的可能，立即告知医生并及时就医。医生会通过眼部检查、分泌物培养等方法明确是否感染以及感染的病原体，并给予针对性的抗感染治疗。强调患者术后一定要严格按照医嘱用药，注意眼部卫生，避免揉眼等可能导致感染的行为。如果出现上述疑似感染症状，不要自行使用药物，以免延误病情。