妊娠合并泌尿系结石诊断治疗中国专家共识

诊断

• 临床表现及体征：常见临床症状主要为腰腹部疼痛（80%~100%）、肉眼血尿（15%~23%）、镜下血尿（57%~94%）及下尿路刺激症状，部分患者还有恶心呕吐（20%）及发热（7%~11%）等。疼痛时典型体征为肾区叩击痛，当结石引起梗阻，输尿管走行区可有深压痛，少数患者直肠指诊可触及输尿管下段结石。
• 实验室检查
  • 血液分析：主要包括血清钙、磷、钾、钠、氯及肾功能、血红蛋白、甲状旁腺激素和妊娠相关指标等。
  • 尿液分析：普通结石患者留取空腹晨尿，测定指标包括 pH 值、白细胞、红细胞、细菌学检查、胱氨酸及亚硝酸盐等。复杂性结石患者可进一步选择 24 小时尿液分析。
  • 结石成分分析：对于有自然排石或者手术取石患者，建议行结石成分分析。
• 影像学检查
  • 超声检查：是首选方法，简便、经济、无创、无电离辐射，可发现直径 2 毫米以上结石。经阴道超声对输尿管远端结石诊断敏感性优于经腹超声，但合并明显子宫脱垂时严禁使用。
  • 磁共振尿路成像（MRU）：不能对结石直接显像，可通过集合系统及输尿管梗阻、扩张等间接反映结石情况，可作为彩超检查失败的备选方案，不推荐妊娠期 3 个月内使用。
  • 低剂量 CT：诊断敏感性更好，国外一些中心已开展。小于 50mGy 的放射剂量对胎儿可能安全，但仍存在不可预估风险，仅在患者受到严重生命威胁或考虑放弃胎儿时使用。
  • 腹部立位平片（KUB）和静脉肾盂造影（IVU）：KUB 对泌尿系结石的检出率较超声无显著优势，IVU 对生理性扩张与结石梗阻导致的排泄延迟区别能力欠佳，小结石易被增大的子宫和胎儿掩盖。

治疗

• 保守治疗（首选）：包括观察随访、镇痛、解痉、止吐，如存在感染则根据临床经验和药敏结果选用抗生素治疗。
  • 镇痛：阿片类药物是治疗妊娠肾绞痛的一线用药，短期和低剂量应用较为安全，避免使用非甾体类药物。
  • 解痉：黄体酮可作为首选药物，间苯三酚也较为安全。α- 受体阻滞剂（坦索罗辛）不作为常规使用。
  • 止吐：维生素 B6 为一线用药，多巴胺拮抗剂（甲氧氯普胺）、抗组胺剂（苯海拉明）、5 - 羟色胺受体拮抗剂（昂丹司琼）等可结合相关共识指导用药。
  • 合并感染：妊娠合并泌尿系结石发生感染的病原体常为大肠埃希菌、B 族链球菌等，青霉素和头孢菌素类抗生素可作为首选。
• 手术治疗：当患者出现症状难以控制或出现合并症时，可视情况行外科治疗。
  • 麻醉选择：建议在条件允许的情况下优先采用局麻进行手术。在母亲面临生命威胁时，首要目标是保护母亲生命，麻醉和重症监护管理对胎儿的影响应次要考虑。
  • 手术准备：除常规术前准备外，应根据患者是否存在尿路感染情况，选择预防性或治疗性使用抗生素。患者术前应筛查静脉血栓栓塞症的风险，并可能需要预防性应用抗凝药物。
  • 解除梗阻：输尿管支架置入术或肾造瘘术是目前推荐的解除梗阻方式。必要时先尝试行输尿管支架置入术，建议手术时使用超声引导，且定期更换双 J 管（建议 3~6 个月更换 1 次）。输尿管支架置入失败或患者输尿管解剖结构存在变异 / 改变时可选择经皮肾造瘘术，妊娠患者需更频繁地更换肾造瘘管（建议一般 1 个月以内更换 1 次）。
  • 输尿管镜手术：少量文献表明，输尿管镜检查是输尿管支架置入术或肾造瘘术的一种合理且安全的替代方法，一般建议在腰麻或全麻下进行。建议在解除梗阻失败且充分评估患者的风险与收益后，必要时再考虑采取碎石治疗。
  • 经皮肾镜手术、腹腔镜手术或开放手术：目前不推荐经皮肾镜取石术治疗妊娠期结石患者。妊娠期也不推荐行腹腔镜手术或开放处理泌尿系结石。