2023欧洲泌尿外科学会指南：非神经源性男性下尿路症状管理解读

诊断评估

• 病史：有助于识别潜在病因、合并症、药物使用和生活习惯等，对评估患者特征、期望和偏好至关重要。
• 症状问卷：如国际前列腺症状评分（IPSS）、国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICIQ - MLUTS）及丹麦前列腺症状评分（DAN - PSS）等，是评估症状、识别变化和监测治疗的标准工具。
• 频率 - 尿量表（FVC）和膀胱日记：提供排尿功能实时记录，减少回忆偏倚，对夜尿症评估特别有效，一般推荐持续≥3 天。
• 体格检查及直肠指检：评估耻骨上区及外生殖器，直肠指诊可估计前列腺体积，但准确性低于超声检查。
• 尿检：确定是否存在尿路感染、蛋白尿、血尿或糖尿等，以便进一步评估。
• 前列腺特异性抗原（PSA）：除用于前列腺癌检测外，对前列腺体积、生长、急性尿潴留和 BPO 相关手术风险有较好预测价值。
• 肾功能评估：伴有 LUTS 和尿流缓慢的男性患慢性肾脏疾病风险增加，肾功能不全患者术后并发症风险更高。
• 残余尿测定：可识别急性尿潴留风险增加的患者，但高残余尿不一定与膀胱出口梗阻有关，可能是梗阻和 / 或逼尿肌功能不良的结果。
• 尿流率测定：用于将症状与客观检查结果相关联，并监测治疗结果，但诊断膀胱出口梗阻的准确性差异较大，通过反复测试可提高特异性。
• 影像学检查：上尿路可用超声评估，特别是高残余尿、血尿或有泌尿系结石病史者；前列腺评估可采用经直肠 / 经腹超声，其体积是选择介入治疗的重要标准，还可预测症状进展和 BPO 相关并发症风险。
• 尿道膀胱镜检查：有血尿、尿道狭窄、膀胱癌或介入治疗禁忌证的 LUTS 患者应行此项检查，不过它与尿动力学检查结果无相关性。
• 尿动力学：常见侵入性技术有充盈性膀胱测压和压力 - 流率测定，影像尿动力学检查可提供额外解剖和功能信息，对于无复杂性 LUTS 的男性应选择性使用。

保守治疗

• 观察等待：适用于非麻烦性 LUTS 男性及轻度至中度 LUTS 且症状未严重影响日常生活的男性，若症状加重或残余尿量升高，预示保守治疗失败。
• 自我管理：包括教育、安慰、定期监测、生活方式建议和合并症的适当管理，比标准治疗更优越，可减少症状和进展。

药物治疗

• α - 1 肾上腺素受体拮抗剂：是男性下尿路症状的一线药物，能改善泌尿系统症状和流速，但不能预防急性尿潴留，也无法降低手术需求，对前列腺较小（＜40ml）的患者更有效，常见不良反应为射精功能障碍。
• 5α - 还原酶抑制剂（5 - ARIs）：如非那雄胺和度他雄胺，临床效果较缓慢，与基线前列腺大小直接相关，在前列腺癌筛查中要考虑其对 PSA 的影响。
• 毒蕈碱受体拮抗剂（MRA）：PSA 水平＜1.3ng/ml 的男性接受单药治疗可能受益更多，目前缺乏长期研究，使用时应谨慎，定期评估 IPSS 和残余尿，若排尿期症状或尿流恶化，建议停药。
• β - 3 激动剂：米拉贝隆是欧洲唯一获许可用于男性 LUTS 管理的 β - 3 激动剂，可改善频率、尿急和急迫性尿失禁发作，在老年人和有多种合并症的患者中耐受性良好，严重未控制的高血压患者禁用。
• 磷酸二酯酶 5 抑制剂（PDE5I）：他达拉非（剂量 5mg）是唯一获准用于治疗男性 LUTS 的 PDE5I，禁用于使用硝酸盐类或鸟苷酸环化酶激活剂、患有心脏病、低血压、血压控制不佳、近期卒中（＜6 个月）或严重肝或肾功能不全以及既往使用 PDE5I 后出现前部缺血性视神经病变导致视力突然丧失的患者。
• 植物提取物 - 植物疗法：欧洲药品管理局草药产品委员会推荐己烷提取的锯叶棕用于治疗 LUTS。
• 联合治疗：α - 1 肾上腺素受体拮抗剂加 5 - ARI 联合治疗仅在预期长期使用时使用，不良事件发生率更高；α - 1 肾上腺素受体拮抗剂加抗毒蕈碱联合治疗适用于中度至重度储存性 LUTS 男性，使用时需定期测量残余尿；α - 1 肾上腺素受体拮抗剂加 β - 3 激动剂联合治疗与 α - 1 受体阻滞剂单药治疗相比，能轻微改善每日尿频和尿急发作，但会出现两种药物的不良事件，急性尿潴留发生率约为 1.7%。

手术治疗

• 前列腺切除术：双极（B - TURP）或单极（M - TURP）经尿道前列腺电切术是前列腺大小为 30 - 80ml、继发于 BPO 的中、重度 LUTS 男性的标准手术；钇铝石榴石激光（Tm：YAG）汽化切除术的手术、导管插入和住院时间与 TURP 相似，但中长期疗效和安全性较差；经尿道前列腺切开术适用于前列腺体积＜30ml 的患者，再次手术率高于 M - TURP。
• 前列腺摘除术：开放性前列腺切除术是治疗 LUTS/BPO 的有效持久方法，但创伤较大，适用于前列腺体积＞80ml 的男性；钇铝石榴石激光前列腺剜除术适用于较小前列腺（＜80ml），可安全用于服用抗凝剂和 / 或抗血小板药物的患者；硫柳汞汽化前列腺摘除术可应用于大前列腺患者和接受抗凝剂或抗血小板药物治疗的患者。