体外冲击波碎石术中国专家共识

适应证与禁忌证

• 适应证
  • 直径≤20mm 的肾结石（除肾下盏结石）及输尿管结石。
  • 肾下盏结石直径≤10mm 可首选 ESWL；直径 10~20mm，排除不利解剖因素后，可首选 ESWL。
  • 直径 > 20mm 的肾结石或输尿管结石，存在禁忌或无法进行腔镜碎石术的患者，可能需要术前预置输尿管支架及多次 ESWL。
  • 单发，直径≤20mm 的膀胱结石，排除下尿路梗阻，可选择 ESWL。
  • 输尿管支架附壁结石导致拔管困难的患者可首选 ESWL 增加拔管成功率。
• 禁忌证
  • 绝对禁忌证：妊娠。
  • 相对禁忌证：未纠正的出血性疾病及凝血功能障碍；未经治疗或严重的心肺疾病、糖尿病、高血压；未控制 / 难以控制的尿路感染；重度肥胖或严重骨骼畸形；结石附近或冲击波路径有血管瘤或其他肿瘤；结石远端尿路梗阻；传染病活动期；肾功能不全。

术前准备

• 术前检查
  • 实验室检查：血常规、尿常规及凝血功能为 ESWL 前常规检查项目。急性肾绞痛及发热患者推荐增加 C 反应蛋白或降钙素原检测；高龄、合并基础疾病及尿路感染患者应查肝肾功能、血清电解质、尿培养及药物敏感试验。
  • 影像学检查：超声联合腹部平片应作为 ESWL 术前首选检查。超声和腹部平片不能明确诊断以及复杂性结石患者推荐使用低剂量非增强 CT 或非增强 CT。需要进一步明确尿路解剖结构及分肾功能的患者可选择 CT 尿路造影或静脉尿路造影检查。双源能谱 CT 可预测结石成分及占比，对优化 ESWL 治疗方案有一定的指导意义。
• 术前评估
  • 风险评估：包括出血风险评估和感染风险评估。
  • 疗效影响因素：包括结石负荷、部位、成分、CT 值、解剖因素等。

技术操作

• 结石定位：有 X 线和超声两种定位方式，双定位碎石机可提高成功率，减少电离辐射。
• 冲击径路及体位：根据结石位置选择最佳的冲击入路和体位。
• 波源耦合：确保波源与皮肤之间有足量的耦合剂并且紧密贴合。
• 治疗参数
  • 冲击波能量：采用阶梯式能量递增策略。
  • 冲击波频率：建议不超过 1Hz。
  • 冲击次数和期数：根据设备性能参数和结石情况调整。

并发症的预防及处理

• 出血性并发症：术后出现血尿，大多数无需特殊干预，严重情况需进一步检查和治疗。
• 疼痛：ESWL 后肾绞痛发生率为 2%~4%，可使用非甾体类抗炎药缓解。
• 尿路感染：菌尿发生率为 7.7%~23.5%，菌血症发生率为 14.3%，尿源性脓毒症为 1.0%~2.7%。
• 石街：发生率为 4%~7%，无症状或无并发症的石街可采取药物排石保守治疗。

术后处理及随访

• 术后排石：可使用药物排石治疗、体位运动排石和物理振动排石治疗。
• 近期随访：术后 2~4 周进行首次复查，根据结石粉碎程度、有无残留及尿路梗阻决定后续治疗。
• 远期随访：泌尿系结石具有高复发率，需要建立完善的远期随访流程。

病因诊断与预防

• 收集结石碎片行结石矿物成分分析，进行代谢评估，制定系统的治疗预防方案。
• 推荐高液体摄入量、均衡膳食和生活方式风险正常化。