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机器人辅助腹腔镜治疗上尿路尿路上皮癌专家共识

作者：中华医学网发布时间：2025-03-19 08:08浏览：次

上尿路尿路上皮癌（upper tract urothelial carcinoma，UTUC）约占所有尿路上皮细胞癌的 5%-10%，占肾脏肿瘤的 10% 。肾输尿管全长切除联合膀胱袖状切除术是治疗 UTUC 的金标准术式。随着微创技术的发展，机器人辅助腹腔镜技术凭借其独特优势，如高清三维视野、灵活的机械臂操作、精准的组织分离与缝合等，正被越来越多的泌尿外科医师应用于 UTUC 的手术治疗。为规范和指导机器人辅助腹腔镜治疗 UTUC 的临床实践，特组织国内泌尿外科领域专家，经广泛讨论与总结，形成本专家共识。

一、手术适应证与禁忌证

（一）适应证

经典适应证：对于大体积（肿瘤最大径＞2cm）、高级别（G2-G3）、浸润性（T2-T4）UTUC 且对侧肾脏正常的患者，肾输尿管切除术联合同侧膀胱袖口状切除术是标准治疗方案，这类患者若符合机器人手术条件，可选择机器人辅助腹腔镜手术。例如，患者经影像学检查（如 CTU、MRI 等）及输尿管镜活检明确诊断为高级别浸润性 UTUC，肿瘤位于肾盂或输尿管，大小超过 2cm，无远处转移及手术禁忌证，可考虑机器人辅助腹腔镜根治性肾输尿管切除术（RARNU）。

特殊情况适应证：孤立肾、肾功能不全（估算肾小球滤过率 eGFR＜60ml・min⁻¹・1.73m⁻²）或双侧上尿路肿瘤患者，若肿瘤为低级别、低分期（如 Ta、T1 期），在充分评估患者病情及手术风险后，可考虑行保留肾脏的手术，如机器人辅助腹腔镜输尿管节段切除、肾盂部分切除术等。对于一些解剖结构复杂，如马蹄肾合并 UTUC 患者，机器人辅助手术可凭借其操作灵活性，更精准地处理病变，在合适的病例中也可作为手术选择。

（二）禁忌证

绝对禁忌证：

严重的心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍，无法耐受手术和麻醉。如严重冠心病合并心功能不全（纽约心脏病协会心功能分级 Ⅲ-Ⅳ 级）、未控制的严重慢性阻塞性肺疾病、急性肝衰竭、尿毒症期且未规律透析等患者，难以承受手术创伤及气腹带来的生理改变。

难以纠正的凝血功能障碍，增加术中大出血的风险。例如血小板严重减少（血小板计数＜50×10⁹/L）、凝血因子缺乏且无法通过补充纠正、长期服用抗凝药物且无法停药或调整至安全范围等情况，手术中一旦出血将难以控制。

恶性肿瘤出现远处广泛转移，手术无法达到治疗目的。如 UTUC 患者已发生肺、肝、骨等多脏器转移，此时手术切除上尿路病变对患者总体预后无明显改善，应以全身系统治疗为主。

相对禁忌证：

广泛的腹腔粘连。既往有多次腹部手术史、弥漫性腹膜炎病史等导致腹腔内广泛粘连，可能会导致手术操作困难，增加副损伤的风险。但在经验丰富的医疗中心，若术者评估可在机器人辅助下小心分离粘连并完成手术，可谨慎选择手术。

巨大的腹部肿块或肿瘤侵犯周围重要血管、神经及脏器，无法完整切除或手术风险极高。例如肿瘤侵犯下腔静脉、腹主动脉等大血管，或与周围脏器（如十二指肠、结肠等）紧密粘连无法分离，手术难以实现根治性切除且可能导致严重并发症。

腹腔内存在严重感染或弥漫性腹膜炎，需要先控制感染。此时手术会导致感染扩散，加重病情，应在感染得到有效控制，患者一般情况改善后，再评估是否可行手术。

患者存在精神疾病或认知障碍，无法配合手术和术后治疗。此类患者难以理解手术相关事宜及术后康复要求，可能影响手术效果及术后管理。

患者对手术预期过高，或对手术风险无法理解和接受。手术前需充分与患者及家属沟通手术风险、可能的并发症及预后情况，若患者不能理性看待手术，可能在术后出现心理问题，影响康复。

二、术前评估

（一）一般评估

详细询问患者病史，包括既往疾病史（如高血压、糖尿病、心血管疾病等）、手术史、家族史等，了解患者的生活习惯（如吸烟、饮酒等），评估患者的营养状况（可通过体重指数 BMI、血清蛋白水平等指标）。进行全面体格检查，重点关注血压、心肺听诊、腹部触诊等，了解患者的一般身体状况。

（二）实验室检查

血常规：了解患者有无贫血、感染等情况。贫血可能影响患者对手术的耐受性，需进一步查找原因并纠正；若存在感染，应在感染控制后再行手术。

凝血功能：评估患者的凝血状态，及时发现凝血功能异常并进行纠正，预防术中及术后出血。

肝肾功能：了解肝脏和肾脏的功能状态，评估患者对手术和麻醉药物的代谢能力，以及肾脏的储备功能。对于肾功能不全的患者，应进一步评估分肾功能，为手术方案的制定提供重要依据。

血糖：对于糖尿病患者，监测血糖水平，调整血糖控制方案，使血糖在手术前达到良好的控制状态，以减少术后感染等并发症的发生。

电解质：检测血钾、钠、氯、钙等电解质水平，维持电解质平衡，避免因电解质紊乱影响手术安全。

肿瘤标志物：检测癌胚抗原（CEA）、糖类抗原 19-9（CA19-9）、糖类抗原 125（CA125）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）等肿瘤标志物，对 UTUC 的诊断、分期及预后评估有一定参考价值。

尿常规：了解尿液中有无红细胞、白细胞、蛋白尿等异常，评估泌尿系统是否存在感染、出血等情况。对于合并泌尿系统感染的患者，应根据尿培养结果选用敏感抗生素进行治疗，待感染控制后再行手术。

（三）影像学检查

胸部 CT 检查：由于 UTUC 转移的常见部位是肺，术前行胸部 CT 检查可明确肺部有无转移灶，对于判断患者的临床分期和制定治疗方案具有重要意义。

腹部增强 CT 尿路成像（CTU）或磁共振尿路成像（MRU）：进一步明确肿瘤的位置、大小、形态、侵犯范围，以及与周围组织（如肾脏、输尿管、膀胱、周围血管等）的关系，评估区域淋巴结有无肿大，为手术方案的制定提供详细的影像学依据。CTU 对泌尿系统解剖结构及肿瘤的显示较为清晰，可清晰显示肿瘤是否侵犯肾脏实质、输尿管管壁厚度及管腔狭窄情况等；MRU 对于肾功能不全、对碘造影剂过敏或需要更好地显示软组织情况时具有优势。

骨扫描：对于怀疑有骨转移的患者，如出现骨痛症状、肿瘤标志物升高或影像学检查提示可能存在骨转移时，应行全身骨扫描检查，以明确是否存在骨转移，指导后续治疗决策。

（四）其他评估

肾功能评估：除检测血清肌酐、尿素氮等指标外，对于肾功能临界值或存在肾功能不全的患者，可进一步行核素肾动态显像测定分肾功能，以准确评估患侧肾脏功能及对侧肾脏代偿能力，决定手术方式及范围。

输尿管镜检查：对于影像学检查难以明确肿瘤性质或分期的患者，输尿管镜检查可直接观察肿瘤形态，并进行活检获取病理诊断。但需注意，有研究表明术前输尿管镜检可能增加肿瘤复发的风险，故应严格掌握适应证。

心理评估与沟通：手术对患者心理会产生较大影响，术前应对患者进行心理评估，了解患者对手术的认知和心理状态，及时发现患者的焦虑、恐惧等不良情绪，并给予心理支持和疏导。向患者及家属详细说明手术的必要性、手术方式、手术风险、可能出现的并发症以及术后的注意事项等，充分尊重患者的知情权和选择权，取得患者及家属的理解和同意，并签署手术知情同意书。

三、手术方式及要点

（一）机器人辅助腹腔镜根治性肾输尿管切除术（RARNU）

患者体位与机器人对接：患者体位可根据术者习惯及肿瘤位置选择侧卧位或仰卧位。侧卧位时，患者健侧卧位，腰部垫高，充分伸展手术侧腰部；仰卧位时，患者仰卧，头低脚高 15°-30°，患侧臀部垫高。机器人对接位置应根据患者体位及手术入路进行调整，确保机械臂活动不受限且能灵活操作。例如经腹腔途径时，机器人一般从患者头侧或足侧对接；经腹膜后途径时，机器人从患者患侧腰部后方对接。

手术入路选择：

经腹腔途径：优点是手术视野开阔，可清晰暴露肾脏、输尿管全程及周围组织器官，便于操作。尤其适用于肿瘤较大、位置较高或需要同时处理腹腔内其他病变的患者。缺点是对肠道干扰较大，术后肠道功能恢复相对较慢，且存在损伤肠道的风险。建立气腹后，在腹部合适位置放置 Trocar，插入机器人机械臂及腹腔镜镜头。一般在脐部或脐上缘放置 12mm 的镜头 Trocar，在其周围合适位置分别放置 8mm 的机械臂 Trocar，根据需要可在腹部适当位置放置辅助 Trocar 。

经腹膜后途径：该途径直接到达肾脏和输尿管，对腹腔内脏器干扰小，术后肠道功能恢复快，且可减少对腹腔内其他脏器的损伤风险。适用于肿瘤位于肾脏背侧、输尿管中下段或既往有腹腔手术史，腹腔内粘连严重的患者。但该途径手术空间相对狭小，操作难度较大，对术者的技术要求较高。在腰部合适位置做切口，钝性分离腹膜后间隙，建立腹膜后气腹，放置 Trocar，连接机器人手术系统。一般先在腋后线髂嵴上方 2cm 处做一小切口，插入气囊扩张器，扩张腹膜后间隙，然后依次放置 Trocar 。

手术步骤：

肾脏游离：使用超声刀或其他能量器械，小心分离肾周筋膜与肾脏之间的疏松结缔组织，逐步游离肾脏，充分暴露肿瘤部位。在游离过程中，注意保护肾周的血管、输尿管以及肾上腺等结构，避免损伤。对于肾门部的脂肪组织，可适当保留，以利于后续对肾血管的识别和保护。先游离肾动脉，使用 Hem-o-lok 夹或血管缝线结扎后切断，再处理肾静脉。对于体积较大的肾脏或肿瘤，可先部分游离肾脏，待处理肾血管后再完全游离肾脏。

输尿管处理：在输尿管跨越髂血管处找到输尿管，沿输尿管向下游离至膀胱壁，在靠近膀胱处切断输尿管，远端使用 Hem-o-lok 夹夹闭或结扎。对于输尿管扩张明显或合并肾积水的患者，可在切断输尿管前插入输尿管支架管，便于术中辨认输尿管和术后引流尿液。在游离输尿管时，尽量避免过度牵拉，防止肿瘤细胞脱落种植。

膀胱袖口状切除：对于膀胱袖口状切除，可采用膀胱外或膀胱内两种方式。膀胱外方式是在膀胱外游离输尿管至膀胱壁，在输尿管口周围环形切开膀胱肌层，完整切除输尿管口及周围部分膀胱黏膜；膀胱内方式是在膀胱充盈后，通过膀胱镜在输尿管口周围环形电切膀胱黏膜，然后在膀胱外游离输尿管并切断。无论采用哪种方式，均应确保切除足够的膀胱袖口边缘，防止肿瘤残留。切除膀胱袖口后，使用可吸收缝线连续或间断缝合膀胱切口，确保缝合严密，防止漏尿。

标本取出：将切除的肾脏、输尿管及膀胱袖口标本放入标本袋中，经适当扩大的 Trocar 切口或另做小切口取出。注意避免标本袋破裂，防止肿瘤细胞种植转移。

盆腔淋巴结清扫（可选）：对于部分患者，如肿瘤分期较晚（T2 及以上）、高级别肿瘤、怀疑有淋巴结转移等，可考虑进行盆腔淋巴结清扫。清扫范围包括髂总、髂外、髂内、闭孔淋巴结以及骶前淋巴结等。在机器人辅助下，可更清晰地暴露盆腔淋巴结组织，使用超声刀或剪刀等器械进行精细的淋巴结清扫，注意保护周围的血管（如髂总动脉、髂外动脉、髂内动脉及其分支等）、神经（如闭孔神经等）和输尿管等结构。

（二）机器人辅助腹腔镜保留肾脏手术

输尿管节段切除术：适用于输尿管中、下段低级别、低分期的局限性肿瘤，且肿瘤上下端输尿管正常长度足够进行吻合。手术时，先游离病变段输尿管，在肿瘤上下端各 1-2cm 处切断输尿管，切除病变段输尿管。然后将输尿管两断端进行端端吻合，可使用可吸收缝线间断或连续缝合，确保吻合口无张力、血运良好，吻合口周围可放置腹膜或网膜组织包裹，促进愈合。吻合完成后，可通过输尿管支架管注入亚甲蓝溶液，检查吻合口有无渗漏。

肾盂部分切除术：主要用于肾盂低级别、低分期的肿瘤，肿瘤未侵犯肾盂大部分且保留的肾盂组织能够维持正常的尿液引流功能。手术时，先游离肾脏及肾盂，暴露肿瘤部位。使用超声刀或剪刀切除肿瘤及周围部分正常肾盂组织，切缘距离肿瘤边缘至少 0.5cm 。然后使用可吸收缝线缝合肾盂切口，注意缝合严密，防止漏尿。对于较大的肾盂缺损，可考虑使用带蒂的肾周脂肪、腹膜等组织进行修补。

四、术后管理

（一）一般管理

生命体征监测：术后密切监测患者的生命体征，包括体温、血压、心率、呼吸等，及时发现并处理可能出现的异常情况。术后早期体温轻度升高（一般不超过 38.5℃）多为吸收热，可给予物理降温等对症处理；若体温持续升高或伴有寒战、腹痛等症状，应警惕感染等并发症。血压、心率等生命体征的变化可能提示出血、休克等情况，需及时处理。

管道护理：妥善固定导尿管、肾周或输尿管周围引流管，保持引流通畅，避免管道扭曲、受压或脱落。观察引流液的颜色、量和性质，若引流液颜色鲜红且量逐渐增多，可能提示出血；若引流液浑浊或伴有异味，可能提示感染。定期更换引流袋，按照无菌操作原则进行护理。根据患者的恢复情况，适时拔除导尿管和引流管。一般情况下，肾周或输尿管周围引流管可在术后 3-5 天，当引流液量明显减少且无异常时拔除；导尿管可在术后 1-2 周，通过膀胱造影或试夹管等方法评估膀胱及输尿管吻合口愈合情况后决定是否拔除。

饮食管理：术后早期禁食，待肠道功能恢复（如出现肛门排气、肠鸣音恢复正常）后，可逐渐恢复饮食。先从流食开始，如米汤、藕粉等，逐渐过渡到半流食（如粥、面条等）和普食。饮食应富含营养、易消化，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，同时鼓励患者多饮水，每日饮水量在 2000-3000ml 以上，以促进尿液排出，预防泌尿系统感染。

（二）并发症监测与处理

出血：术后出血是较为常见的并发症，可表现为肾周或盆腔引流液颜色鲜红且量逐渐增多，或出现血尿等。少量出血可通过保守治疗，如卧床休息、使用止血药物、局部压迫等方法进行处理。若出血较多，经保守治疗无效，可能需要再次手术止血。对于肾血管结扎处出血，再次手术难度较大，必要时可考虑介入栓塞止血。

感染：包括泌尿系统感染、切口感染、肺部感染等。泌尿系统感染可表现为尿频、尿急、尿痛、发热等症状，可通过尿常规、尿培养等检查明确诊断，根据病原体选择敏感抗生素进行治疗。切口感染可表现为切口红肿、疼痛、渗液等，应加强切口换药，必要时拆除部分缝线引流，使用抗生素治疗。肺部感染可通过胸部 X 线或 CT 检查明确诊断，给予抗感染、祛痰、雾化吸入等治疗。为预防感染，术后应加强护理，保持切口清洁干燥，鼓励患者深呼吸、咳痰，定期翻身等。

尿漏：多由于输尿管膀胱吻合口或输尿管端端吻合口愈合不良导致。表现为引流液中出现尿液成分，或患者出现腹痛、发热等症状。若尿漏量较少，可通过持续引流、延长导尿管留置时间等保守治疗方法促进愈合；若尿漏量较大或保守治疗无效，可能需要再次手术修补。在手术中，精细的吻合技术、确保吻合口无张力及良好的血运是预防尿漏的关键。