机器人根治性膀胱切除 — 原位新膀胱术专家共识
根治性膀胱切除 - 原位新膀胱术是一类复杂且具有挑战性的手术，其旨在切除病变膀胱，并利用患者自身肠道组织构建新膀胱，使患者术后能够通过尿道正常排尿，最大程度保留患者的生活质量。随着机器人手术技术的普及，机器人辅助根治性膀胱切除 - 原位新膀胱术的临床应用越来越多。为更好地规范及推广该项技术，特邀请国内泌尿外科领域专家，聚焦术前评估、手术要点及术后随访管理，针对某些不清晰甚至争议的细节问题共同制定机器人根治性膀胱切除 - 原位新膀胱专家共识，供泌尿外科广大同道们参考学习。
一、手术适应证与禁忌证
（一）适应证
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肌层浸润性膀胱癌：对于临床分期为 T2-T4a，N0-Nx，M0 的肌层浸润性膀胱癌患者，若无远处转移且身体状况能够耐受手术，根治性膀胱切除术是标准治疗方案。在此基础上，若患者年龄、身体条件、尿道外括约肌功能及预期寿命等因素适宜，可考虑行机器人辅助根治性膀胱切除 - 原位新膀胱术。例如，年龄相对较轻（一般建议＜75 岁），身体一般状况良好，无严重心肺功能障碍、肝肾功能不全等基础疾病，尿道外括约肌功能正常（通过尿流动力学等检查评估），预期寿命＞10 年的患者，更适合接受原位新膀胱术以提高生活质量。
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高危非肌层浸润性膀胱癌：对于经尿道膀胱肿瘤电切术后病理证实为高级别尿路上皮癌，且存在以下高危因素的患者，如肿瘤多发、复发频繁（1 年内复发≥2 次）、肿瘤直径＞3cm、合并原位癌等，尽管初始治疗可采用经尿道膀胱肿瘤电切联合膀胱灌注治疗，但根治性膀胱切除术也是重要的治疗选择。在满足上述适合原位新膀胱术的身体条件等前提下，可考虑机器人辅助手术方式。
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膀胱非尿路上皮癌：如膀胱鳞状细胞癌、腺癌等少见病理类型的膀胱癌，因其对放化疗相对不敏感，根治性膀胱切除术是主要治疗手段。若患者符合原位新膀胱术的相关条件，同样可考虑机器人辅助手术。
（二）禁忌证
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远处转移：当膀胱癌已发生远处转移，如肺、肝、骨等部位转移，手术无法达到根治目的，此时应以全身系统治疗（如化疗、靶向治疗、免疫治疗等）为主，不建议行机器人根治性膀胱切除 - 原位新膀胱术。
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严重心肺功能障碍：患者合并严重的心肺疾病，如严重的冠心病、心力衰竭、未控制的心律失常、严重慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压等，无法耐受长时间的手术及气腹状态，手术风险极高，应避免行该手术。需在充分评估心肺功能并积极治疗心肺疾病后，根据患者具体情况决定是否可行手术治疗及选择何种手术方式。
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未纠正的凝血功能障碍：存在严重凝血功能异常，如血小板减少、凝血因子缺乏等，且未经过有效治疗纠正，手术过程中极易出现难以控制的出血，增加手术风险，危及患者生命，应在纠正凝血功能障碍后再考虑手术。
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肠道疾病：患有严重的肠道疾病，如炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病等）处于活动期、肠道肿瘤、肠梗阻、肠道放射性损伤等，因原位新膀胱术需截取部分肠道构建新膀胱，此类肠道疾病会影响肠道的功能及愈合，增加术后并发症（如肠瘘、感染等）的发生风险，故不宜行该手术。
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尿道括约肌功能障碍：通过尿流动力学等检查证实存在尿道外括约肌功能严重受损，如神经源性膀胱导致的尿道括约肌松弛、严重前列腺增生术后尿道括约肌损伤等，无法保证术后新膀胱的控尿功能，不适合行原位新膀胱术。
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盆腔放疗史：既往有盆腔放疗史的患者，盆腔组织纤维化严重，手术难度增加，且肠道等组织的血供及愈合能力受到影响，术后并发症发生率高，一般不建议行机器人辅助根治性膀胱切除 - 原位新膀胱术。但对于部分放疗后时间较长（＞2 年），且经过详细评估后认为手术风险可接受的患者，可谨慎考虑手术。
二、术前评估
（一）一般评估
详细询问患者的病史，包括既往疾病史（如高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病等）、手术史、家族史等，了解患者的生活习惯（如吸烟、饮酒等），评估患者的营养状况（可通过体重指数、血清蛋白水平等指标）。进行全面的体格检查，重点关注患者的心肺功能、腹部体征（有无压痛、反跳痛、肿块等）、泌尿系统（有无肾区叩击痛、输尿管压痛点等）以及下肢血管情况（有无静脉曲张、水肿等）。
（二）实验室检查
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血常规：了解患者有无贫血、感染等情况。若存在贫血，应进一步查找原因并进行相应治疗，以提高患者对手术的耐受性；若存在感染，应在感染控制后再行手术。
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凝血功能：评估患者的凝血状态，及时发现凝血功能异常并进行纠正，预防术中及术后出血。
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肝肾功能：了解肝脏和肾脏的功能状态，评估患者对手术和麻醉药物的代谢能力，以及肾脏的储备功能。对于肾功能不全的患者，应进一步评估分肾功能，为手术方案的制定提供重要依据。
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血糖：对于糖尿病患者，监测血糖水平，调整血糖控制方案，使血糖在手术前达到良好的控制状态，以减少术后感染等并发症的发生。
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电解质：检测血钾、钠、氯、钙等电解质水平，维持电解质平衡，避免因电解质紊乱影响手术安全。
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肿瘤标志物：检测癌胚抗原（CEA）、糖类抗原 19-9（CA19-9）、糖类抗原 125（CA125）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）等肿瘤标志物，对膀胱癌的诊断、分期及预后评估有一定参考价值。
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尿常规：了解尿液中有无红细胞、白细胞、蛋白尿等异常，评估泌尿系统是否存在感染、出血等情况。对于合并泌尿系统感染的患者，应根据尿培养结果选用敏感抗生素进行治疗，待感染控制后再行手术。
（三）影像学检查
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胸部 CT 检查：由于膀胱癌转移的常见部位是肺，术前行胸部 CT 检查可明确肺部有无转移灶，对于判断患者的临床分期和制定治疗方案具有重要意义。
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盆腔增强 CT 或 MRI 检查：进一步明确膀胱肿瘤的位置、大小、形态、侵犯范围，以及与周围组织（如前列腺、精囊腺、直肠、盆壁等）的关系，评估区域淋巴结有无肿大，为手术方案的制定提供详细的影像学依据。同时，可通过影像学检查了解输尿管、肾脏的情况，排除上尿路梗阻、积水等病变。
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骨扫描：对于怀疑有骨转移的患者，如出现骨痛症状、肿瘤标志物升高或影像学检查提示可能存在骨转移时，应行全身骨扫描检查，以明确是否存在骨转移，指导后续治疗决策。
（四）其他评估
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尿流动力学检查：对于拟行原位新膀胱术的患者，尿流动力学检查是重要的评估手段。通过检查可了解患者的膀胱容量、顺应性、逼尿肌功能、尿道括约肌功能等，判断患者是否适合行原位新膀胱术，并为术后新膀胱功能的评估提供基础数据。例如，若患者术前膀胱顺应性严重降低、逼尿肌不稳定或尿道括约肌功能严重受损，可能不适合行原位新膀胱术。
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肠道准备：术前 1-2 天给予患者口服泻药清洁肠道，如复方聚乙二醇电解质散等，以减少肠道积气、积粪，降低术中肠道损伤的风险，同时有利于手术视野的暴露。对于采用经腹腔途径手术的患者，肠道准备尤为重要。术前可预防性应用抗生素，以降低术后感染的发生率。
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心理评估与沟通：根治性膀胱切除 - 原位新膀胱术对患者的生理和心理均会产生较大影响。术前应对患者进行心理评估，了解患者对手术的认知和心理状态，及时发现患者的焦虑、恐惧等不良情绪，并给予心理支持和疏导。向患者及家属详细说明手术的必要性、手术方式、手术风险、可能出现的并发症以及术后的注意事项等，充分尊重患者的知情权和选择权，取得患者及家属的理解和同意，并签署手术知情同意书。
三、手术要点
（一）手术入路选择
机器人辅助根治性膀胱切除 - 原位新膀胱术可采用经腹腔途径或经腹膜后途径。
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经腹腔途径：优点是手术视野开阔，可清晰暴露膀胱、盆腔淋巴结以及周围组织器官（如输尿管、前列腺、精囊腺、直肠等），便于操作。尤其适用于肿瘤较大、位置较高或需要同时处理腹腔内其他病变的患者。缺点是对肠道干扰较大，术后肠道功能恢复相对较慢，且存在损伤肠道的风险。手术时，患者取仰卧位，头低脚高 15°-30°，建立气腹后，在腹部合适位置放置 Trocar，插入机器人机械臂及腹腔镜镜头。
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经腹膜后途径：该途径直接到达膀胱和盆腔，对腹腔内脏器干扰小，术后肠道功能恢复快，且可减少对腹腔内其他脏器的损伤风险。适用于肿瘤位于膀胱后壁、外侧壁或既往有腹腔手术史，腹腔内粘连严重的患者。但该途径手术空间相对狭小，操作难度较大，对术者的技术要求较高。手术时，患者取侧卧位，腰部垫高，在腰部合适位置做切口，钝性分离腹膜后间隙，建立腹膜后气腹，放置 Trocar，连接机器人手术系统。
（二）根治性膀胱切除
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膀胱游离：通过机器人机械臂操作，使用超声刀或其他能量器械，小心分离膀胱与周围组织的粘连，包括膀胱与腹壁、侧盆壁、直肠、前列腺（男性）或子宫（女性）等的粘连。在游离过程中，注意保护输尿管、输精管（男性）、子宫动脉（女性）等结构，避免损伤。对于膀胱顶部，可先切断脐正中韧带和脐内侧韧带，然后向上游离膀胱顶部。对于膀胱侧韧带，可在靠近膀胱处使用 Hem-o-lok 夹或结扎线处理后切断。
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输尿管处理：在输尿管跨越髂血管处找到输尿管，沿输尿管向下游离至膀胱壁，在靠近膀胱处切断输尿管，远端使用 Hem-o-lok 夹夹闭或结扎。对于输尿管扩张明显或合并肾积水的患者，可在切断输尿管前插入输尿管支架管，便于术中辨认输尿管和术后引流尿液。
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前列腺（男性）或子宫（女性）切除：在男性患者中，继续游离前列腺，切断前列腺尖部的尿道，然后将前列腺和膀胱一并切除。在游离前列腺时，注意保护阴茎背深静脉复合体，避免损伤导致出血。对于女性患者，先游离子宫，切断子宫圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带，然后向下游离膀胱宫颈间隙，切断阴道前壁，将子宫和膀胱一并切除。
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盆腔淋巴结清扫：盆腔淋巴结清扫是根治性膀胱切除术的重要组成部分，可提高患者的生存率。清扫范围包括髂总、髂外、髂内、闭孔淋巴结以及骶前淋巴结等。在机器人辅助下，可更清晰地暴露盆腔淋巴结组织，使用超声刀或剪刀等器械进行精细的淋巴结清扫，注意保护周围的血管（如髂总动脉、髂外动脉、髂内动脉及其分支等）、神经（如闭孔神经等）和输尿管等结构。
（三）原位新膀胱构建
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肠道截取：选择合适的肠道段用于构建新膀胱，一般多采用末端回肠。在距离回盲瓣 15-20cm 处截取一段长度约 40-50cm 的回肠，注意保留截取肠段的血供。将截取的回肠两端分别与剩余回肠进行端端吻合，恢复肠道的连续性。
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新膀胱制作：将截取的回肠肠段折叠成 U 形或 W 形，使用可吸收缝线连续或间断缝合肠管边缘，形成新膀胱的雏形。在缝合过程中，注意确保缝合严密，避免漏尿。然后，将输尿管与新膀胱顶部进行吻合，可采用抗反流吻合技术，如 Bricker 吻合或 Wallace 吻合等，以防止尿液反流导致上尿路积水和感染。最后，将新膀胱与尿道残端进行吻合，恢复尿道的连续性。在吻合尿道时，注意确保新膀胱与尿道的对合良好，避免吻合口狭窄。
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引流管放置：在新膀胱内放置导尿管，用于术后引流尿液和冲洗膀胱。在盆腔内放置引流管，用于引出术后的渗血、渗液，防止局部积液、感染等并发症的发生。引流管应妥善固定，防止移位或脱落。
（四）手术注意事项
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血管处理：在手术过程中，要注意妥善处理血管，避免出血。对于较大的血管，如髂血管分支、膀胱上动脉、膀胱下动脉等，可使用 Hem-o-lok 夹、结扎线或血管闭合器等进行处理。在游离血管时，要小心操作，避免损伤血管壁导致出血。若术中出现出血，应及时使用压迫、电凝、缝合等方法进行止血，必要时可暂时阻断相关血管以控制出血。
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神经保护：在盆腔淋巴结清扫和膀胱游离过程中，要注意保护盆腔自主神经，包括支配膀胱和尿道括约肌的神经。尽量避免过度牵拉、电凝或损伤神经，以减少术后尿失禁、勃起功能障碍等并发症的发生。对于男性患者，保留性神经的根治性膀胱切除术可在一定程度上保留勃起功能，提高患者的生活质量。
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吻合技术：在输尿管与新膀胱、新膀胱与尿道的吻合过程中，要采用精细的吻合技术，确保吻合口严密、通畅。吻合口不宜过紧或过松，过紧可能导致吻合口狭窄，过松可能导致漏尿。可使用可吸收缝线进行连续或间断缝合，缝合时注意保持针距和边距均匀。在吻合完成后，可通过经导尿管注入生理盐水或亚甲蓝溶液，观察吻合口有无渗漏，以检验吻合效果。
四、术后随访管理
（一）一般管理
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生命体征监测：术后密切监测患者的生命体征，包括体温、血压、心率、呼吸等，及时发现并处理可能出现的异常情况，如发热可能提示感染，血压下降可能提示出血等。
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管道护理：妥善固定导尿管和盆腔引流管，保持引流通畅，避免管道扭曲、受压或脱落。观察引流液的颜色、量和性质，若引流液颜色鲜红且量逐渐增多，可能提示出血；若引流液浑浊或伴有异味，可能提示感染。定期更换引流袋，按照无菌操作原则进行护理。根据患者的恢复情况，适时拔除导尿管和盆腔引流管。一般情况下，盆腔引流管可在术后 3-5 天，当引流液量明显减少且无异常时拔除；导尿管可在术后 2-3 周，通过膀胱造影或试夹管等方法评估新膀胱的功能后决定是否拔除。
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饮食管理：术后早期禁食，待肠道功能恢复（如出现肛门排气、肠鸣音恢复正常）后，可逐渐恢复饮食。先从流食开始，如米汤、藕粉等，逐渐过渡到半流食（如粥、面条等）和普食。饮食应富含营养、易消化，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，同时鼓励患者多饮水，每日饮水量在 2000-3000ml 以上，以促进尿液排出，预防泌尿系统感染。
（二）新膀胱功能训练
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导尿管拔除前训练：在导尿管拔除前 1-2 周，可开始进行新膀胱功能训练。方法为定时夹闭导尿管，开始时每 2 小时开放一次，逐渐延长夹管时间至 3-4 小时，以训练新膀胱的储尿功能。同时，可指导患者进行盆底肌锻炼，如收缩肛门、会阴等部位的肌肉，每次收缩持续 3-5 秒，然后放松，重复进行，每日 3-4 组，每组 10-15 次，以增强尿道括约肌的功能，预防尿失禁。
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导尿管拔除后训练：导尿管拔除后，患者开始自行排尿。初期可能会出现尿频、尿急、尿失禁等情况，此时应指导患者进行排尿训练。方法为定时排尿，每 2-3 小时排尿一次，逐渐延长排尿间隔时间。在排尿时，可指导患者采用蹲位或半卧位，增加腹压，促进尿液排空。同时，继续进行盆底肌锻炼，随着时间的推移，新膀胱功能会逐渐改善，控尿能力会逐渐提高。一般需要经过 3-6 个月的训练，患者的新膀胱功能可基本稳定。
（三）并发症监测与处理
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出血：术后出血是较为常见的并发症，可表现为盆腔引流液颜色鲜红且量逐渐增多，或出现血尿等。少量出血可通过保守治疗，如卧床休息、使用止血药物、局部压迫等方法进行处理。若出血较多，经保守治疗无效，可能需要再次手术止血。
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感染：包括泌尿系统感染、盆腔感染、肺部感染等。泌尿系统感染可表现为尿频、尿急、尿痛、发热等症状，可通过尿常规、尿培养等检查明确诊断，根据病原体选择敏感抗生素进行治疗。盆腔感染可表现为盆腔疼痛、发热、引流液浑浊等，应加强抗感染治疗，必要时进行盆腔引流。肺部感染可通过胸部 X 线或 CT 检查明确诊断，给予抗感染、祛痰、雾化吸入等治疗。为预防感染，术后应加强护理，保持切口清洁干燥，鼓励患者