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机器人辅助腹腔镜囊性肾肿瘤肾部分切除术专家共识

作者：中华医学网发布时间：2025-03-19 08:02浏览：次

囊性肾肿瘤（cystic renal mass，CRM）是一类特殊类型的肾肿瘤，其诊断、手术指征和手术技术均有别于一般的肾肿瘤。近年来，随着机器人手术系统在泌尿外科领域的广泛应用，机器人辅助腹腔镜囊性肾肿瘤肾部分切除术已成为治疗 CRM 的重要手段之一。为更好地规范及推广该项技术，特邀请国内泌尿外科领域专家，结合国内外最新理论与实践，经广泛讨论，聚焦 CRM 手术的适应证、手术技巧以及术中囊壁破裂的预防和处理等问题，共同制定本专家共识。

一、定义及流行病学

CRM 按照 2019 版 Bosniak 分级系统，定义为包括所有以囊性结构为主、伴有少量实体成分（少于 25%）的肾脏病变。CRM 的发病率尚无确切的大规模流行病学数据，其在肾脏肿瘤中所占比例相对较小，但随着影像学技术的广泛应用，其检出率呈逐渐上升趋势。

二、诊断

（一）临床表现

多数 CRM 患者早期常无明显症状，多在体检或因其他疾病进行检查时偶然发现。部分患者可能出现腰痛、腹部肿块、血尿等症状，但这些表现缺乏特异性，与其他肾脏疾病或泌尿系统疾病的症状相似。当肿瘤较大或发生破裂、出血、感染时，症状可能较为明显，如腰痛加剧、发热、寒战等。

（二）影像学检查

超声检查：是肾脏疾病的常用初筛方法，可发现肾脏内的囊性病变，表现为无回声或低回声区，边界清晰或不清晰，可初步判断囊肿的大小、形态、位置等。但对于较小的囊肿或囊内结构复杂的病变，超声检查的准确性有限，难以明确其性质。

计算机断层扫描（CT）检查：是诊断 CRM 的重要手段。平扫 CT 可显示肾脏内的囊性肿物，囊壁的厚度、有无钙化等情况。增强 CT 扫描有助于进一步观察囊壁、分隔及实性成分的强化情况，根据强化特征按照 Bosniak 分级标准对囊肿进行分类，从而初步判断其良恶性。例如，Bosniak Ⅰ、Ⅱ 级囊肿多为良性，ⅡF 级囊肿存在一定恶变可能，Ⅲ、Ⅳ 级囊肿则恶性可能性较大。

磁共振成像（MRI）检查：对于肾功能不全、对碘造影剂过敏或 CT 检查难以明确诊断的患者，MRI 检查具有重要价值。MRI 对软组织的分辨力较高，能够更好地显示囊内的液体性质、分隔及实性成分，对 CRM 的诊断和分级与 CT 检查具有相似的准确性，且在鉴别出血性囊肿和其他复杂囊肿方面具有优势。

（三）病理学检查

穿刺活检：对于影像学检查难以明确良恶性的 CRM，穿刺活检可获取组织进行病理诊断。穿刺活检可在超声或 CT 引导下进行，通过细针穿刺囊肿，抽取囊液进行细胞学检查，或获取囊壁及实性成分组织进行病理切片检查。但穿刺活检存在一定的假阴性率，且有导致囊液外漏、种植转移等风险，故需严格掌握适应证。一般对于高度怀疑恶性且拟行手术治疗的患者，可不常规进行穿刺活检；而对于因身体状况等原因无法耐受手术，或需要明确病理类型以指导后续非手术治疗（如靶向治疗等）的患者，穿刺活检具有重要意义。

术中冰冻病理检查：在机器人辅助腹腔镜肾部分切除术中，完整切除肿瘤后，应及时将标本送冰冻病理检查。术中冰冻病理检查能够快速明确肿瘤的性质、切缘是否阳性等，为手术决策提供重要依据。若冰冻病理结果提示切缘阳性，术者可根据情况决定是否进一步扩大切除范围，以确保手术切净肿瘤。但术中冰冻病理检查也存在一定局限性，其准确性可能受多种因素影响，如标本取材、制片质量、病理医师经验等，最终的病理诊断仍需以术后石蜡切片病理检查结果为准。

三、治疗原则

CRM 的治疗应根据患者的年龄、身体状况、肿瘤的大小、位置、Bosniak 分级以及患者的意愿等综合因素进行个体化决策。对于 Bosniak Ⅰ、Ⅱ 级囊肿，多为良性病变，若患者无症状且囊肿较小，可定期随访观察，无需特殊治疗；若囊肿较大，引起压迫症状或患者有治疗意愿，可考虑手术治疗，如囊肿去顶减压术等。对于 Bosniak ⅡF 级囊肿，存在一定恶变可能，建议密切随访或手术治疗，手术方式可选择肾部分切除术。对于 Bosniak Ⅲ、Ⅳ 级囊肿，恶性可能性较大，手术治疗是主要的治疗方法，肾部分切除术已成为近年来的首选术式，相对于根治性肾切除术，其在保留肾功能方面具有明显优势，且在肿瘤学控制方面，对于合适的病例可取得与根治性肾切除术相似的效果。

四、机器人辅助腹腔镜囊性肾肿瘤肾部分切除术适应证和禁忌证

（一）适应证

绝对适应证：发生于解剖性或功能性孤立肾的 CRM，对侧肾功能不全或无功能者，家族性肾癌综合征相关的 CRM，双侧 CRM 等。这些患者由于肾脏储备功能有限或存在双侧病变，肾部分切除术是保留肾功能、维持患者生活质量的关键治疗手段。

相对适应证：CRM 对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者。此类患者在切除患侧肿瘤的同时，应尽可能保留患侧肾功能，以降低对侧肾脏的负担，减少未来发生肾功能衰竭的风险。

一般适应证：对于肿瘤最大径≤4cm 的 T1a 期 CRM，无论肿瘤位于肾脏的任何部位，只要术者技术熟练，均可考虑行机器人辅助腹腔镜肾部分切除术。对于肿瘤最大径 4~7cm 的 T1b 期 CRM，若肿瘤位置合适，如位于肾脏的周边，与肾血管、集合系统关系不密切，且无明显的肾周粘连等情况，在经验丰富的医疗中心，也可尝试行机器人辅助腹腔镜肾部分切除术。

（二）禁忌证

局部或远处转移：CRM 已发生局部淋巴结转移或远处转移（如肺、骨、肝等部位转移），此时手术的主要目的并非根治肿瘤，而应以全身系统治疗（如靶向治疗、免疫治疗等）为主，手术切除肾脏肿瘤可能无法改善患者的预后，且增加手术相关风险，故不建议行机器人辅助腹腔镜肾部分切除术。

伴肾静脉或下腔静脉癌栓：若 CRM 合并肾静脉或下腔静脉癌栓，手术难度和风险显著增加，需要更复杂的手术操作和技术支持，一般不适合单纯行机器人辅助腹腔镜肾部分切除术，而可能需要开放手术或联合其他手术方式进行处理。

未纠正的凝血障碍：患者存在严重的凝血功能异常，如血小板减少、凝血因子缺乏等，且未经过有效治疗纠正，手术过程中极易出现难以控制的出血，增加手术风险，危及患者生命，因此应在纠正凝血障碍后再考虑手术。

脓毒血症和腹膜炎：处于脓毒血症或腹膜炎急性期的患者，全身状况较差，机体对手术创伤的耐受性降低，手术可能导致感染扩散，加重病情，应先积极治疗感染，待感染控制、病情稳定后再评估是否适合手术。

严重慢性阻塞性肺疾病等心肺功能障碍：患者合并严重的心肺功能疾病，如严重慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、冠心病等，无法耐受长时间的气腹和手术创伤，手术风险极高，不建议行机器人辅助腹腔镜肾部分切除术。应在充分评估心肺功能并进行相应治疗后，根据患者的具体情况决定是否可行手术治疗以及选择何种手术方式。

体质较差不能耐受麻醉：患者因营养不良、恶病质等原因导致身体极度虚弱，无法耐受麻醉药物的作用，此时手术风险极大，应先积极改善患者的身体状况，待患者能够耐受麻醉后再考虑手术。

五、术前评估与准备

（一）一般评估

详细询问患者的病史，包括既往疾病史、手术史、家族史等，了解患者的一般身体状况，评估心血管、呼吸、内分泌、神经肌肉等系统功能。进行全面的体格检查，重点关注腹部体征，有无压痛、反跳痛，肾脏区域有无叩击痛，是否可触及肿块等。

（二）实验室检查

血常规：了解患者有无贫血、感染等情况，若存在贫血，应进一步查找原因并进行相应处理，以提高患者对手术的耐受性；若存在感染，应在感染控制后再行手术。

凝血功能：评估患者的凝血状态，及时发现凝血功能异常并进行纠正，预防术中及术后出血。

红细胞沉降率：可作为炎症指标的参考，对于判断患者是否存在潜在感染或炎症性疾病有一定意义。

血清肌酐、肾小球滤过率（GFR）：评估患者的肾功能，了解肾脏的储备功能，对于肾功能不全的患者，应进一步评估分肾功能，为手术方案的制定提供重要依据。

肝功能：了解肝脏功能状态，评估患者对手术和麻醉药物的代谢能力，同时排除肝脏疾病导致的相关异常。

碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、血清钙：这些指标的异常可能与肿瘤的代谢或骨转移等情况有关，对于评估患者的病情具有一定参考价值。

血型：备血，以防术中出血较多需要输血。

感染筛查：包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等传染病筛查，以保障手术安全，防止交叉感染。

尿液分析：了解尿液中有无红细胞、白细胞、蛋白尿等异常，评估泌尿系统是否存在感染、出血等情况。对于邻近或侵犯集合系统的中央型肾肿瘤，应行尿脱落细胞学检查，以排除泌尿系统其他部位的肿瘤。

（三）影像学检查

胸部 CT 检查：由于肾癌转移的常见部位是肺，术前行胸部 CT 检查可明确肺部有无转移灶，对于判断患者的临床分期和制定治疗方案具有重要意义。

肾脏增强 CT 或 MRI 检查：进一步明确肿瘤的位置、大小、形态、与周围组织的关系，以及肿瘤的 Bosniak 分级等，为手术方案的制定提供详细的影像学依据。可利用 Padua 评分系统或 R.E.N.A.L. 评分等对肿瘤复杂程度进行评估，有助于术者预估手术难度。

基于增强 CT 或 MRI 的三维影像重建：推荐应用三维影像重建技术，其能够精确地显示肾脏的解剖结构，包括肾血管、集合系统与肿瘤的关系，评估手术的复杂程度，有助于术者在术前制定更精准的手术计划，提高手术的安全性和可行性。对于肾门部肾肿瘤，结合术前三维影像等技术，可显著提高手术安全性和可行性。

（四）其他准备

肠道准备：术前 1 天可给予患者口服泻药清洁肠道，以减少肠道积气、积粪，降低术中肠道损伤的风险，同时有利于手术视野的暴露。对于采用经腹腔途径手术的患者，肠道准备尤为重要。

皮肤准备：做好手术区域的皮肤清洁，范围包括从乳头连线至耻骨联合，两侧至腋后线，注意清洁脐部。

术前谈话与知情同意：向患者及家属详细说明手术的必要性、手术方式、手术风险、可能出现的并发症以及术后的注意事项等，充分尊重患者的知情权和选择权，取得患者及家属的理解和同意，并签署手术知情同意书。

六、手术步骤与要点

（一）手术入路选择

机器人辅助腹腔镜囊性肾肿瘤肾部分切除术可采用经腹腔途径或经腹膜后途径。

经腹腔途径：优点是手术视野开阔，可清晰暴露肾脏的各个部位以及肾血管、输尿管等结构，便于操作。尤其适用于肿瘤位于肾脏腹侧、体积较大或需要同时处理其他腹腔内病变的患者。缺点是对肠道干扰较大，术后肠道功能恢复相对较慢，且存在损伤肠道的风险。手术时，患者取仰卧位，患侧臀部垫高，建立气腹后，在腹部合适位置放置 Trocar，插入机器人机械臂及腹腔镜镜头。

经腹膜后途径：该途径直接到达肾脏，对腹腔内脏器干扰小，术后肠道功能恢复快，且可减少对腹腔内其他脏器的损伤风险。适用于肿瘤位于肾脏背侧、外侧或既往有腹腔手术史，腹腔内粘连严重的患者。但该途径手术空间相对狭小，操作难度较大，对术者的技术要求较高。手术时，患者取侧卧位，腰部垫高，在腰部合适位置做切口，钝性分离腹膜后间隙，建立腹膜后气腹，放置 Trocar，连接机器人手术系统。

（二）肾脏及肿瘤的显露

游离肾脏：通过机器人机械臂操作，使用超声刀或其他能量器械，小心分离肾周筋膜与肾脏之间的疏松结缔组织，逐步游离肾脏，充分暴露肿瘤部位。在游离过程中，注意保护肾周的血管、输尿管以及肾上腺等结构，避免损伤。对于肾门部的脂肪组织，可适当保留，以利于后续对肾血管的识别和保护。

显露肿瘤：在游离肾脏的同时，仔细观察肿瘤的位置、大小、形态以及与周围组织的关系。对于囊性肿瘤，可通过观察囊壁的厚度、有无实性成分、分隔情况等，进一步评估肿瘤的性质。对于肿瘤周围的肾实质，可根据需要进行适当的游离，以便更好地进行肿瘤切除和创面缝合。

（三）肾动脉阻断与控制

肾动脉阻断的时机与方式：为减少术中出血，便于肿瘤的切除和创面的处理，可根据肿瘤的位置、大小及手术难度等情况，选择合适的时机进行肾动脉阻断。一般在充分游离肾脏和肿瘤，做好肿瘤切除的准备工作后，再进行肾动脉阻断。肾动脉阻断的方式可采用血管夹夹闭或血管缝线结扎。血管夹夹闭操作相对简单、快捷，但可能存在血管夹脱落的风险；血管缝线结扎较为牢固，但操作相对复杂，需要一定的技术技巧。

阻断时间的控制：肾动脉阻断时间应尽量缩短，以减少肾脏的缺血再灌注损伤。一般认为，肾动脉阻断时间在 30 分钟以内，对肾功能的影响较小；若阻断时间超过 30 分钟，应采取相应的措施保护肾功能，如局部低温灌注等。在实际手术中，术者应根据手术进展情况，合理安排手术步骤，尽可能在较短的时间内完成肿瘤切除和创面缝合等操作，尽早开放肾动脉血流。

（四）肿瘤的分离与切除

分离肿瘤：在肾动脉阻断后，使用超声刀或剪刀等器械，沿着肿瘤与正常肾实质的边界，小心分离肿瘤。对于囊性肿瘤，分离过程中要特别注意避免损伤囊壁，防止囊液溢出。若肿瘤与周围组织粘连紧密，可采用锐性分离与钝性分离相结合的方法，仔细分离粘连组织，确保肿瘤的完整切除。在分离过程中，要密切观察肿瘤的血供情况，对于供应肿瘤的小血管，及时使用双极电凝或 Hem-o-lok 夹等进行处理，以减少出血。

切除肿瘤：在充分分离肿瘤后，使用剪刀或切割闭合器等器械，完整切除肿瘤。切除肿瘤时，应确保切缘距离肿瘤边缘至少 0.5cm 以上，以保证切缘阴性。对于肿瘤与集合系统关系密切的患者，在切除肿瘤时，要注意保护集合系统的完整性，避免损伤集合系统导致术后漏尿。若肿瘤切除过程中不慎损伤集合系统，应及时进行修补。

（五）创面处理与缝合