机器人辅助腹腔镜自体组织补片修复输尿管狭窄中国专家共识
近年来自体组织补片输尿管重建术成为上尿路重建的标准术式之一，并且在长段或多段输尿管狭窄重建中具有优势。为推动自体组织补片修复输尿管技术应用和围手术期准备、管理的规范化，本专家共识编写组于 2024 年 1 月组织国内专家就自体组织补片技术的关键热点问题进行讨论并达成专家共识，内容包括自体组织补片的适应证，补片组织来源的选择（口腔黏膜补片，阑尾组织补片），围手术期评估和准备，手术过程要点及术后随访建议等。
一、手术适应证
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输尿管狭窄类型：主要适用于无法进行无张力端端吻合的上段、中段输尿管狭窄。这类狭窄通常由于狭窄段较长、局部瘢痕严重或多次手术史等原因，难以直接通过传统的端端吻合方式实现输尿管的通畅重建。
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特殊情况优先考虑：对于存在输尿管重建手术失败病史的患者，长段输尿管狭窄伴有肾功能不全、肠道疾病（如炎症性肠病、肠道切除术后等，因肠道功能异常可能影响肠道代输尿管术等其他术式的选择）、孤肾患者，应优先考虑自体组织补片输尿管成形术。这是因为这些患者的肾功能相对脆弱，需要尽可能保留和改善患侧肾功能，而自体组织补片技术在重建输尿管的同时，能较好地保护肾功能。
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禁忌情况：对于有长期反复严重口腔溃疡病史患者，应避免取材口腔黏膜。此类患者口腔黏膜的完整性和修复能力较差，取材后可能导致口腔黏膜愈合困难，增加口腔感染等并发症的风险。
专家共识推荐：复杂输尿管狭窄的术前评估包括详细的病史采集，全面的影像学检查，特别是顺行、逆行输尿管造影检查。经评估无法使用端端吻合重建的上段、中段输尿管狭窄，可以采取自体组织补片移植方法重建。
二、补片组织来源
（一）口腔黏膜补片
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黏膜获取部位：口腔黏膜补片可取自颊黏膜、舌黏膜等部位。颊黏膜相对较薄且面积较大，易于获取；舌黏膜则具有较好的弹性和韧性，在某些情况下更适合作为补片材料。获取部位的选择需根据患者口腔局部情况、术者经验以及输尿管狭窄的具体特点来综合决定。
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术前评估：若计划取口腔黏膜补片，术前需全面评估口腔黏膜状态。包括观察口腔黏膜有无炎症、溃疡、白斑等病变，评估黏膜的厚度、弹性和血供情况。必要时请口腔科会诊，共同制定黏膜取材方案，确保取材部位的黏膜质量良好，以提高补片移植后的成活率。
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麻醉方式相关注意事项：经口或经鼻插管麻醉均可用于手术。为方便口腔黏膜的获取，首选经鼻导管插管麻醉，这样可减少气管插管对口腔操作的影响。若采用经口插管麻醉，取舌黏膜时，气管插管需固定于对侧口角，以充分暴露舌黏膜取材区域；取颊黏膜则相反，气管插管固定于同侧口角，便于操作。麻醉完成后，需将双眼、双耳进行贴膜保护，避免在面部消毒时被消毒液损伤。
（二）阑尾组织补片
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适用情况：对于右侧中上段输尿管狭窄患者，若阑尾血供良好且不存在阑尾炎等情况，首先推荐行阑尾组织补片技术。阑尾具有一定的长度和管径，其组织结构与输尿管有一定相似性，且血供相对稳定，能够为输尿管狭窄修复提供合适的组织材料。如果阑尾不可用（如阑尾已切除、阑尾炎症严重、阑尾发育异常等），则推荐行口腔黏膜输尿管成形术。
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阑尾获取与补片制作：首先在阑尾根部离断阑尾，注意保留阑尾系膜及血供，以确保阑尾补片在移植后有足够的血液供应。然后适当游离盲结肠，将阑尾拉至输尿管狭窄部位。接着在系膜缘的对侧纵行剖开阑尾，形成补片。由于阑尾本身蠕动弱，不必严格要求阑尾蠕动的方向与输尿管蠕动方向一致。最后剪除多余长度的阑尾，使其大小和形状适合输尿管狭窄部位的修复。对于有部分输尿管缺损且无法行阑尾补片手术的患者，仍可考虑直接用管状阑尾替代修复输尿管缺损，但需严格评估阑尾的长度、管径与输尿管缺损的匹配度。
三、围手术期评估和准备
（一）术前评估
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详细询问病史及手术史：了解输尿管狭窄病因，如是否为医源性损伤（如盆腔手术、输尿管镜操作等）、先天性因素（如肾盂输尿管连接部狭窄）、尿路结石长期刺激、肿瘤放疗后损伤等。同时，询问有无感染、漏尿、局部血肿形成等既往病史，这些信息有助于术前评估手术难度及手术方案的制定与选择。例如，既往有多次手术史的患者，局部组织粘连严重，手术难度较大，可能需要更复杂的手术策略和更长的手术时间。
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超声检查：输尿管狭窄在超声检查中表现为狭窄处以上输尿管及肾盂扩张积水。超声检查具有无创、便捷、经济等优点，可以作为初步诊断和随访复查的首选检查，用于观察输尿管扩张情况及肾脏形态、大小等变化。
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泌尿系增强计算机断层扫描尿路成像（CTU）检查或磁共振尿路成像（MRU）检查：可以初步定位评估输尿管狭窄的位置及长度，了解输尿管与周围组织的解剖关系及输尿管内是否存在残留结石。对于肿瘤因素引起的输尿管狭窄，术前还可以通过这些检查评估患者肿瘤的进展情况，为手术方案制定提供重要参考。
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顺行、逆行输尿管造影：所有与会专家都同意顺行、逆行输尿管造影是目前诊断输尿管狭窄的金标准。该检查不仅可以精确定位输尿管狭窄的位置和长度，而且还能明确狭窄的严重程度，为手术方式的选择提供关键依据。例如，对于狭窄段较短且程度较轻的患者，可能更适合采用单纯补片修复；而对于狭窄段较长、严重狭窄甚至闭锁的患者，则可能需要结合狭窄段切除、后壁重建等操作。
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肾图检查：术前进行肾图检查可了解患侧和健侧分肾功能的基线水平，评估行输尿管狭窄修复保肾的必要性。在后期随访中，通过肾图检查还可了解患侧肾功能的变化，判断手术效果。利尿肾图检查可进一步明确肾盂排空状态，为评估输尿管的梗阻程度提供参考，有助于制定更精准的治疗方案。
（二）术前管理
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管道管理：留置双 J 管患者，术前应拔除双 J 管。这是因为长期留置双 J 管可能导致输尿管黏膜损伤、感染，影响手术视野和组织修复。对于反复泌尿系感染、重建手术失败后再次手术的患者，建议患侧肾脏行经皮肾穿刺造瘘，充分引流尿液，控制感染，保护残存的肾脏功能，消除输尿管水肿。通过肾造瘘，可将感染的尿液引出体外，降低肾盂内压力，改善肾脏的内环境，为手术创造更好的条件。
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感染控制：患者术前如果存在泌尿系统感染，则应进行肾造瘘充分引流尿液，并使用敏感抗生素。在尿培养阴性后再进行手术，以减少术中感染扩散的风险，提高手术成功率。围手术期可根据患者感染情况预防使用抗生素，如对于感染风险较高的患者（如糖尿病患者、长期使用免疫抑制剂患者等），可在术前、术中、术后适当使用抗生素预防感染。
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手术时机：建议患者拔除双 J 管并进行肾穿刺造瘘后 4 - 6 周再行顺行、逆行输尿管造影，明确输尿管狭窄位置、长度后再行输尿管狭窄修复手术。这是因为肾造瘘后需要一定时间让输尿管炎症消退、水肿减轻，此时进行造影能更准确地显示狭窄情况，同时也有利于手术操作和组织愈合。既往因输尿管吻合口漏尿导致成形手术失败的患者，或因输尿管撕脱伤、妇科或腹部手术损伤输尿管等医源性输尿管损伤发生漏尿的患者，多伴有患侧腰痛、腹膜刺激征、发热等症状，此类患者应延长至肾造瘘后 1 - 2 月再进行输尿管狭窄修复手术治疗，以等待局部炎症和水肿充分消退，减少手术并发症。肿瘤治疗后出现输尿管狭窄的患者，应等待肿瘤治疗完全结束后 1 - 2 年，明确无肿瘤复发的情况下再考虑行输尿管修复重建，以避免因肿瘤复发导致手术失败。
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患者沟通：因致病原因、手术史的不同，复杂输尿管修复重建个体差异大。故组织补片的获取来源、首选手术方案、备用手术方案，包括最困难情况下选择肠代输尿管或自体肾移植手术方案的可能性等问题，在术前应和患者及家属进行充分沟通，以取得患者和家属的重视和支持。向患者详细解释手术的必要性、风险、预期效果以及可能出现的并发症等，让患者和家属充分了解病情和治疗方案，积极参与治疗决策过程，有助于提高患者的依从性和治疗效果。
四、手术过程要点
（一）手术方式和体位选择
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手术方式：自体组织补片输尿管成形术可以通过开放、腹腔镜和机器人辅助腹腔镜完成。机器人辅助手术具有独特优势，其可以提供高清的三维视觉，使裁剪、缝合过程更精细、流畅，特别适合自体组织补片修复输尿管狭窄这种缝合量大的重建手术。机器人的机械臂操作灵活，能够在狭小的空间内完成精确的组织分离、裁剪和缝合等操作，减少对周围组织的损伤，提高手术的精准性和成功率。
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体位选择：若患者为单侧多段狭窄，可应用自体组织补片联合输尿管膀胱再植或膀胱瓣代输尿管术进行输尿管重建，联合手术可在头低脚高侧卧位体位下完成。该体位有利于暴露盆腔和输尿管下段，便于进行输尿管膀胱再植等操作。若患者下段狭窄长度较长（>4cm），或有盆腔手术、放疗病史，预估输尿管游离困难患者，不必强求一体位手术，可先头低脚高仰卧位，完成下段输尿管重建，再侧卧位处理中上段输尿管狭窄。这样可以根据不同部位输尿管狭窄的特点，选择最有利于手术操作的体位，提高手术效率和安全性。
（二）显露狭窄段输尿管
输尿管狭窄段多被瘢痕组织包裹，术中定位、显露困难。可采用以下方法寻找输尿管狭窄段：
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肾盂积水扩张法：术前夹闭肾造瘘管或术中经肾造瘘缓慢灌注生理盐水，造成肾盂积水和近心段输尿管扩张。无肾造瘘管者可静脉注射利尿剂，促使狭窄段上方输尿管扩张，找到扩张的输尿管后，再向远端游离找到狭窄段。通过这种方法，利用输尿管内压力变化使扩张的输尿管与狭窄段形成对比，便于术中识别。
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荧光剂定位法：经肾造瘘顺行或经预留的输尿管导管逆行注入荧光剂吲哚菁绿（ICG），应用腹腔镜或机器人的荧光模式观察。可根据荧光显像的输尿管外形轮廓寻找定位狭窄段。静脉注射 ICG，有助于定位狭窄段（瘢痕重、血供少，呈现弱荧光），同时还能评估输尿管离断后的血供情况。这种荧光定位技术能够直观地显示输尿管的走行和狭窄部位，提高手术的精准性，减少对正常组织的损伤。
（三）狭窄段输尿管的处理
根据狭窄段的梗阻程度及有无闭锁选择不同的手术方式：
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单纯补片修复：若输尿管管腔仍延续，则纵行剪开输尿管狭窄部位腹侧管壁并向近端和远端延伸，直至尿液可从近端输尿管自由流出且输尿管质地柔软、黏膜正常，用 F10 尿管上下探查确认输尿管管腔通畅、无阻力，然后行单纯补片输尿管成形术。这种情况下，仅需对狭窄部位进行切开和补片修复，保留了输尿管的大部分结构，有利于术后输尿管功能的恢复。
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切除重建联合补片修复：若病变段输尿管管腔完全闭锁且瘢痕明显或合并输尿管息肉，需切除病变部位（切除的长度以不影响后壁无张力缝合为宜），再行后壁重建和腹侧自体组织补片输尿管扩大成形术。切除病变段可以去除瘢痕和病变组织，为输尿管重建创造良好的条件，而后壁重建和补片修复则可恢复输尿管的连续性和通畅性。
（四）口腔黏膜的获取
准确量取输尿管腹侧管壁剖开长度，获取口腔黏膜长度一般较输尿管腹侧缺损长度长 0.5 - 1.0cm，以确保补片有足够的长度覆盖输尿管缺损部位，避免补片张力过大影响愈合。黏膜宽度控制在 1.2 - 1.8cm，宽度合适既能保证补片的强度，又能与输尿管管径相匹配，有利于补片与输尿管的缝合和愈合。
（五）大网膜或肾周脂肪包裹覆盖技术
为了使口腔黏膜补片尽快建立血供，缝合完毕后，建议用大网膜（首选）或肾周脂肪包裹覆盖重建段输尿管，并将大网膜固定在腰大肌上。大网膜具有丰富的血管和淋巴管，能够为补片提供良好的血供和营养支持，促进补片与输尿管组织的愈合，减少术后狭窄复发的风险。肾周脂肪也具有一定的血供和保护作用，在无法获取大网膜或大网膜不适合使用时，可作为替代选择。
五、术后随访建议
（一）术后管道管理
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尿管拔除时机：对于术前有肾造瘘且术中只进行单纯自体组织补片修复输尿管狭窄的患者，建议在术后 3 - 4d 复查腹部超声，如果提示手术区域无明显积液，即可拔除尿管。这是因为此类患者手术相对简单，术后恢复相对较快，早期拔除尿管可减少泌尿系统感染的风险，促进患者恢复。对于多段输尿管狭窄且术中进行联合修复手术的患者或术前拒绝行肾造瘘的患者，建议术后延长至 1 - 2 周再拔除尿管，以降低术后吻合口发生漏尿的风险。多段输尿管狭窄联合修复手术创伤较大，吻合口较多，延长尿管留置时间有助于尿液引流，减轻吻合口压力，促进吻合口愈合。
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输尿管支架管相关：若术中留置了输尿管支架管，一般可于术后 4 - 6 周后拔除。输尿管支架管的作用是支撑输尿管，防止输尿管狭窄复发，同时有利于尿液引流。在拔除支架管前，可根据患者情况进行相关检查，如超声、尿路造影等，评估输尿管愈合情况。
（二）肾功能及影像学随访
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肾功能监测：术后定期复查肾功能指标，如血肌酐、尿素氮等，了解患侧肾功能的恢复情况。一般建议术后 1 个月、3 个月、6 个月各复查一次肾功能，之后根据患者恢复情况适当调整复查间隔时间。肾功能的恢复情况是评估手术效果的重要指标之一，若肾功能持续改善，说明手术对解除输尿管梗阻、保护肾功能起到了积极作用；若肾功能无明显改善甚至恶化，需进一步查找原因，如是否存在输尿管再狭窄、感染等并发症。
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影像学检查：术后 1 - 3 个月复查超声，观察输尿管扩张情况及肾脏积水变化，了解手术部位的愈合情况。之后可根据患者情况，选择 CTU、MRU 或顺行、逆行输尿管造影等检查，进一步评估输尿管的通畅性和形态。一般建议术后半年至 1 年进行一次较为全面的影像学检查，后续根据检查结果决定复查频率。通过影像学检查，可以及时发现输尿管是否存在再狭窄、吻合口漏等问题，以便及时采取相应的治疗措施。
（三）并发症监测与处理
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常见并发症：机器人辅助腹腔镜自体组织补片修复输尿管狭窄术后常见并发症包括输尿管再狭窄、漏尿、感染等。输尿管再狭窄可能与补片挛缩、局部瘢痕形成、手术技术等因素有关；漏尿多由于吻合口愈合不良、补片与输尿管贴合不紧密等原因引起；感染可能与手术创伤、术前感染控制不佳、术后护理不当等因素相关。
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监测与处理：术后密切观察患者有无发热、腰痛、腹痛、尿频、尿急、尿痛等症状，若出现上述症状，应及时进行相关检查，如血常规、尿常规、超声等，以判断是否存在并发症。对于输尿管再狭窄，若狭窄较轻，可尝试通过输尿管镜下扩张、放置支架等方法进行治疗；若狭窄严重，则可能需要再次手术。对于漏尿，轻度漏尿可通过延长尿管留置时间、充分引流等保守治疗方法促进愈合；严重漏尿则可能需要手术修复。对于感染，应根据病原体选择敏感抗生素进行治疗，同时加强局部护理，保持伤口清洁干燥。
本专家共识旨在为机器人辅助腹腔镜自体组织补片修复输尿管狭窄的临床实践提供规范化指导，以提高手术效果，减少并发症，改善患者预后。但在实际应用中，应结合患者的具体情况，遵循个体化治疗原则，不断总结经验，进一步完善治疗方案。同时，随着技术的不断发展和研究的深入，相关内容可能需要适时更新和补充。