《美国创伤外科协会 - 世界急诊外科学会（AAST/WSES）颈部血管损伤诊断与处理指南（2025）》要点解读

发布机构：AAST 与 WSES 联合指南；发表于World Journal of Emergency Surgery，2025；适用：钝性脑血管损伤 BCVI、穿透性颈部血管损伤 CVI；核心变革：基于颈部三区、血流动力学、损伤分级分层管理；CTA 作为首选筛查；早期抗血栓是钝性损伤基石；介入与开放手术互补，不再盲目探查 ⚠️ 仅供急诊、创伤外科、血管外科、神经介入专业学习参考，不能直接替代临床个体化决策，国内应用需结合本中心救治能力 指南核心主旨：颈部血管损伤分为钝性、穿透伤两大类；血流动力学不稳定 + 硬体征直接急诊手术；稳定患者首选 CTA 筛查；钝性 BCVI 以抗血栓药物保守为基础，介入仅用于特定高危病变；穿透伤依据损伤部位、血管解剖选择开放 / 介入；警惕延迟性卒中

一、流行病学与颈部分区

1. 颈部血管损伤约占全部血管创伤 10%；65% 穿透伤，35% 钝性伤；未处理 BCVI 卒中发生率可达 20%，多数卒中发生在伤后 48 小时内。
2. 传统三区划分（指南继续沿用）
   • Ⅰ 区：锁骨 / 胸骨上缘至环状软骨（胸廓入口，大血管近端，暴露困难）
   • Ⅱ 区：环状软骨至下颌角（最常见，开放手术易暴露）
   • Ⅲ 区：下颌角至颅底（颅底段颈内动脉，手术暴露极难，优先介入）
3. BCVI 损伤五级分级（指南核心分型，指导治疗）
   • Ⅰ 级：内膜损伤，管腔狭窄＜25%
   • Ⅱ 级：内膜撕裂，狭窄≥25%
   • Ⅲ 级：假性动脉瘤
   • Ⅳ 级：血管闭塞
   • Ⅴ 级：血管横断、活动性造影剂外渗

二、气道、初步评估与 “硬体征”（强推荐）

1. 首要步骤：优先控制气道；颈部大血肿、喘鸣、皮下气肿、声音嘶哑，警惕气道受压，尽早建立气道，避免紧急困难气道。
2. 血管损伤硬体征（穿透伤，出现任意一条，血流动力学不稳→直接急诊手术探查）
   • 搏动性出血、快速扩大血肿、血管杂音 / 震颤
   • 神经功能缺损（局灶神经症状）
   • 气道受损、伤口气泡、吞咽分泌物困难
3. 临时止血：局部压迫；压迫无效时可 Foley 球囊填塞临时控制出血，为转运、影像、手术争取时间，禁止盲目探查伤口PMC。

三、影像学诊断推荐

1. 多层螺旋 CTA 作为稳定患者一线筛查手段（Ⅰ 区、Ⅲ 区损伤尤其推荐）；DSA 不作为常规筛查，用于 CTA 阳性拟介入治疗病例。
2. 钝性创伤：采用 Denver 或 Memphis 筛查标准，对高危患者常规筛查 BCVI，减少漏诊。
3. 超声仅可作为床旁快速初筛，不能替代 CTA 排除颅底段、Ⅰ 区血管损伤。
4. 随访影像：Ⅰ、Ⅱ 级 BCVI 建议伤后 7～10 天复查 CTA；Ⅰ 级损伤约 56% 可自行修复；Ⅱ 级约 27% 会进展恶化；Ⅲ 级假性动脉瘤需要长期多次影像随访，监测瘤体增大。

四、钝性脑血管损伤 BCVI 管理（指南最大更新板块）

1. 基础治疗：早期抗血栓（强推荐）
   • Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ 级损伤：首选单药抗血小板（阿司匹林）；出血高风险可选用治疗剂量低分子肝素抗凝；
   • Ⅲ 级假性动脉瘤：抗血栓基础上密切影像监测；＞9mm、持续增大、反复缺血才考虑介入；不常规支架植入；
   • Ⅴ 级血管横断活动性外渗：抗血栓为禁忌，急诊止血（介入栓塞 / 开放手术）。
2. 介入指征（严格限制，不扩大使用）
   • 假性动脉瘤进行性增大、反复发作脑缺血；血管破裂活动性外渗；
   • 颅底段（Ⅲ 区）颈内动脉损伤，开放暴露困难，优先覆膜支架；
   • 不推荐对单纯 Ⅱ/Ⅲ 级狭窄常规支架置入。
3. 椎动脉钝伤：无活动性出血首选单药抗血小板；假性动脉瘤增大、动静脉瘘、持续出血首选介入栓塞；双侧椎动脉损伤警惕后循环卒中。

五、穿透性颈部血管损伤分层处理

1. 不稳定伴硬体征：直接手术室；优先血管重建，尽量避免颈内动脉结扎，仅濒死抢救时结扎。
2. 血流动力学稳定，无硬体征：全部行 CTA 评估，按分区处理：
   • Ⅱ 区损伤：CTA 阳性，可开放修复或介入；
   • Ⅰ 区、Ⅲ 区损伤：CTA 提示血管损伤，优先血管内介入；
3. 颈内静脉损伤：血流动力学不稳可结扎，前提是对侧颈静脉回流完好。

六、手术与介入技术要点

1. 开放手术：Ⅱ 区损伤首选胸锁乳突肌前缘切口；Ⅰ 区必要时联合胸骨切开；术中可手持超声评估修复口有无内膜瓣、残余狭窄（PSV＞200cm/s 提示＞70% 残余狭窄，需再次处理）The Americ...；静脉移植物首选非反转大隐静脉。
2. 介入：颅底颈内动脉、椎动脉损伤首选；非优势椎动脉出血可行栓塞；优势血管选用覆膜支架。

七、抗血栓疗程与长期随访

1. BCVI 抗血栓疗程：Ⅰ、Ⅱ 级持续 3～6 个月；Ⅲ 级假性动脉瘤 6 个月以上，依据复查 CTA 决定停药；Ⅳ 级闭塞需评估卒中风险，长期抗栓。
2. 出院随访：神经功能评估 + CTA；监测远期假性动脉瘤、血管狭窄、脑缺血事件。

八、争议点（未达成强推荐）

1. 多发伤合并活动性出血时，BCVI 启动抗血栓的最佳时机；
2. 小体积无症状 Ⅲ 级假性动脉瘤单纯药物保守的长期卒中风险；
3. 支架术后双联抗血小板疗程；
4. 儿童 BCVI 抗血栓药物选择与剂量。

一句话核心总结

AAST/WSES 2025 颈部血管损伤指南：不稳伴硬体征直接急诊手术；稳定患者首选 CTA 筛查；钝性 BCVI 以早期抗血小板 / 抗凝为基础，严格把控介入指征；穿透伤按颈部分区选择开放或介入；重视 BCVI 延迟卒中，规范 7～10 天 CTA 复查