《结直肠外科微创技术应用的基层赋能专家共识（2026 版）》要点综述

发表：《中国肿瘤外科杂志》2026-08-31；制定单位：中国抗癌协会大肠癌专委会大肠癌指南基层赋能专家委员会 ⚠️ 仅供外科专业学习，不能替代临床 MDT 决策，不直接作为手术执行依据 核心主旨：分层建设、阶梯开展、安全优先、肿瘤根治底线不动摇；不盲目追求高精尖术式，建立基层 - 上级中心双向转诊闭环

一、共识定位与基层开展微创的基本原则

1. 安全优先原则：肿瘤学根治是第一底线，微创是手段而非目的；如微创难以保障根治或安全，应及时中转开腹或向上级转诊。
2. 阶梯式发展原则：基层医院按硬件、人员、病例积累分等级逐步开展，禁止一步到位直接上马高难度术式。
3. MDT 前置：拟行结直肠微创根治、局部进展期肿瘤、复杂合并症患者，推荐 MDT 讨论；不具备 MDT 条件的基层单位，需远程 MDT 会诊。
4. 质量持续改进：建立数据库，登记手术量、中转率、并发症、病理、随访数据，定期复盘。

二、医疗机构与人员准入（分级）

机构分级

• Ⅰ 级（基础微创中心）：具备常规腹腔镜设备、麻醉、重症、病理；可开展腹腔镜乙状结肠切除、腹腔镜右半结肠切除、腹腔镜直肠良性病变手术。不推荐开展困难骨盆、肥胖、低位直肠癌 taTME、复杂 NOSES。
• Ⅱ 级（进阶微创中心）：4K 腹腔镜、完善急诊配套；可开展腹腔镜左半、横结肠切除，中高位直肠癌腹腔镜 TME；可谨慎选择简单 NOSES。
• Ⅲ 级：具备机器人、taTME 等复杂微创条件，一般为县域龙头或市级中心。

外科医师准入

1. 基础门槛：开放结直肠手术经验达标，完成腹腔镜规范化培训 + 动物 / 模拟器训练，上级中心扶教、观摩、助手学习后，在督导下独立开展简单腹腔镜手术。
2. 学习曲线：不建议直接独立开展直肠癌 TME；先结肠手术积累，再逐步过渡到直肠手术。
3. 持证与持续教育：定期技能复训，不良事件复盘；高难度术式必须专项培训。

配套科室最低要求

麻醉、急诊抢救、重症支持、病理（能规范取材、淋巴结计数，≥12 枚）、影像（胸腹盆增强 CT/MRI）；无快速病理的基层单位，复杂病例术前转诊评估。

三、适应证与禁忌证（基层分层选择）

✅ 推荐基层开展（Ⅰ/Ⅱ 级中心）

1. 良性疾病：结直肠腺瘤、巨大息肉、憩室病、乙状结肠扭转、部分肠套叠。
2. 恶性肿瘤：cT1~cT3、无明显周围器官侵犯、预估可 R0 切除，体型不极度肥胖、骨盆不狭小的结肠癌 / 中高位直肠癌。

⚠️ 谨慎选择（仅限 Ⅱ 级及以上中心，MDT 评估）

• 肥胖、骨盆狭小、低位直肠癌、cT4a 局部侵犯、术前放化疗后病例、多次腹部手术史粘连重。

❌ 基层直接手术禁忌（建议转诊上级）

1. cT4b 肿瘤、广泛腹膜转移、远处转移无法根治切除。
2. 严重心肺肝肾等合并症，麻醉高风险。
3. 巨大肿瘤、严重肠梗阻穿孔、感染中毒状态（优先急诊开腹或上级救治）。
4. 困难骨盆、超低位直肠癌拟 taTME；机器人手术不作为基层常规。

共识重点强调：NOSES、taTME 不是基层常规项目，不推荐基层为追求微创外观强行开展。

四、基层优先开展的核心术式与技术规范

1. 腹腔镜右半结肠切除术：中间入路为主；血管根部结扎；淋巴结清扫≥12 枚；回结肠吻合，重视吻合口张力与血供。
2. 腹腔镜乙状结肠切除：乙状结肠癌、巨大腺瘤；注意保护输尿管、盆腔自主神经。
3. 腹腔镜中高位直肠癌 TME：遵循 TME 原则；直视下识别盆筋膜间隙；保护下腹下神经丛；双吻合器为主。
4. 良性病变：腹腔镜肠段切除、息肉切除（内镜可处理的息肉优先内镜，不直接外科手术）。

中转开腹指征（基层必须明确，不硬撑）：大出血、解剖层次不清、脏器损伤、肿瘤无法 R0 切除、设备故障。中转不是微创失败，是安全保护。

五、围手术期管理（基层质控重点）

术前

1. 规范 TNM 分期：胸腹盆增强 CT；直肠癌加盆腔 MRI。
2. 肠道准备：推荐口服聚乙二醇；老年、梗阻患者个体化，避免水电解质紊乱。
3. 营养风险筛查：NRS2≥3 分术前营养支持。
4. 预康复：戒烟、心肺功能锻炼，降低术后并发症。

术中质控要点

• 无菌、无瘤原则；标本完整取出；切缘评估；术中冰冻在有条件单位使用。
• 输尿管识别与保护，必要时输尿管支架置入（复杂病例）。

术后

1. ERAS 在基层个体化实施，不机械照搬大城市方案；高龄、营养不良、合并症患者放缓进食、下床节奏。
2. 重点监测：吻合口漏、出血、切口感染、尿潴留、排尿排便功能障碍。
3. 出院标准、随访计划标准化。

六、并发症防控（基层重点）

1. 吻合口漏：高危因素（低位、术前放化疗、营养不良、糖尿病）重点预警；可疑漏优先引流 + 多学科评估，必要时及时转诊。
2. 术中大出血：肠系膜血管损伤、骶前出血，预设应急方案。
3. 输尿管、尿道、盆腔神经损伤：强调解剖标识识别。
4. 切口 / 穿刺孔转移：严格无瘤保护，标本袋取出。

七、双向转诊体系（本共识一大亮点）

1. 上转指征：cT4、远处转移、低位困难直肠癌、需 taTME / 机器人、严重合并症、术中大出血、可疑吻合口漏危重病例。
2. 下转指征：根治术后恢复平稳，后续辅助化疗、造口护理、长期随访康复，由基层承接。
3. 建立远程 MDT、远程影像会诊、手术帮扶、病例讨论机制；上级中心下沉培训、手术带教。

八、质量指标与数据库推荐

基层中心需持续登记核心质控指标：

• 手术中转率、总并发症率、吻合口漏发生率、再手术率
• 淋巴结清扫数目、切缘阳性率、术后 30d 死亡率
• 肿瘤复发、生存随访数据

九、共识更新要点对比旧版基层指南

1. 提出机构与医师两级阶梯准入，不再笼统说 “基层可以做腹腔镜”，而是分级限定术式。
2. 明确taTME、机器人、复杂 NOSES 不属于基层常规微创项目，遏制盲目开展高难度术式。
3. ERAS 本土化，强调基层不可一刀切，老年高危患者个体化调整。
4. 把双向转诊闭环作为基层微创体系建设的必要组成。
5. 强化病理最低标准：淋巴结送检≥12 枚，病理质量不足的单位，肿瘤病例优先上转。

十、核心一句话总结

基层开展结直肠微创，不是比拼术式难度，而是在自身能力范围内安全实施根治手术；超出能力的病例及时转诊，建立上下联动的肿瘤诊疗网络。