该指南由王宏宇教授领衔撰写，于 2023 年 1 月在《心血管病学进展》发布，核心是借助智慧化手段与分级诊疗模式，实现血管健康全生命周期管理，以此推动心血管疾病防控关口前移北京市卫生健康委员会。以下是其关键内容的详细梳理：
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核心目标与核心理念
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核心目标：解决我国心血管疾病带来的沉重健康负担，改变重治疗轻预防的现状。通过早期发现亚临床血管病变，控制危险因素以改善血管功能，避免心血管事件发生，助力 “健康中国 2030”。
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核心理念：倡导 “未病先防” 和全生命周期管理，强调心血管疾病防控需从源头入手。同时主张以分级诊疗为落实路径，强化社区与家庭医生的作用，减少血管疾病致残率和猝死率。
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核心支撑体系北京市卫生健康委员会
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分级标准支撑：明确推广使用北京血管健康分级系统对人群进行血管健康分级。指南涵盖了血管健康评价的结构性、功能性指标，还有管理指标、效果效益指标等，结合个体情况做综合评估后，给出对应的风险分层和管理方案，为全周期管理提供判定依据。
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团队协作支撑：提出建立三级医院专科医师 - 家庭医师的协作团队。其中家庭医师负责基层诊疗、血管慢病管理、健康教育和家庭照护等，遇到患者急症加重时及时提供上转通道；三级医院专科医师则为基层提供专业支持，接收转诊的重症患者，形成 “专 - 全结合” 的协作模式。
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智慧化与分级诊疗实践路径北京市卫生健康委员会
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搭建三级管理场景：构建三级医院 - 社区 - 家庭一体化的管理模式。三级医院聚焦重症治疗与专业指导，社区负责日常监测、慢病干预，家庭作为健康管理的基础场景，配合完成健康数据反馈与康复护理，实现预防、治疗、康复的闭环。
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融合信息技术赋能：推动数字化、智慧化技术及互联网 + 与诊疗的融合。比如借助人工智能算法整合传统与非传统危险因素、影像资料、可穿戴设备数据等，更精准地预测心血管疾病风险；同时实现各级医疗机构间的信息共享，让医生及时获取患者信息，提升诊疗同质化水平，也方便患者参与自身健康管理。
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关键实施要点北京市卫生健康委员会
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标准化流程：对血管疾病危险因素人群开展体检、评估后建档，再进行定期干预和追踪服务，并且持续改进管理方法。同时规范转诊流程，确保上下转诊顺畅，保障患者在不同诊疗阶段的服务衔接。
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注重能力提升：强调家庭医生需主动向专科医生请教，学习专病管理经验和新共识，提升自身业务能力，从而实现与三级医院同质化的血管健康管理。
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多元指标评估：除了关注血管健康的医学指标，还将患者服务满意度纳入评估范畴，兼顾医疗效果与患者体验，让管理模式更贴合患者需求。