成人创伤性颅脑损伤院前与急诊诊治中国专家共识

院前诊治

• 伤情评估：建议在院前使用 ABCDE 流程对 TBI 患者的通气、氧合、循环、伤残情况和隐蔽伤情进行快速评估及处置，并在转运途中重复该流程。同时，应对 TBI 患者进行格拉斯哥昏迷评分及瞳孔情况的动态评估，及时发现可能出现的神经功能恶化。
• 通气与氧合：建议持续进行经皮动脉 SpO2 监测，确保 SpO2≥90%，最好维持在 95% 以上。当 SpO2<90% 时，应首先尝试鼻导管 / 面罩吸氧或球囊面罩通气；如果 SpO2 仍 < 90%，应实施气管插管和（或）机械通气。此外，当患者 GCS≤8 分、气道保护反射减弱或消失、出现脑疝体征时，应在充分氧合的基础上行气管插管和（或）机械通气。
• 止血与液体复苏：建议持续监测并采取措施维持 TBI 患者的收缩压 > 110mmHg。对可见的活动性头皮出血进行紧急止血处理，同时尽快建立液体通路对合并低血压的 TBI 患者进行液体复苏。液体复苏首选等渗平衡盐溶液，避免使用低渗溶液。如果晶体液复苏无法维持组织灌注，可联合使用胶体溶液。
• ICP 升高的院前处置：除非出现脑疝的临床征象，否则不建议院前使用高渗制剂（甘露醇和高渗盐水）预防 ICP 升高。
• 院前紧急医疗系统决策：建议疑似中型 - 重型 TBI 患者应就近送往具有神经外科救治能力的医疗机构。

急诊诊治

• 评估
  • 伤情评估：建议急诊科首先按照 ABCDE 流程对 TBI 者进行初次评估，随后使用 CRASHPLAN 流程对各部位伤情进行全面评估。TBI 患者入院后立刻开始对神经系统功能、GCS 评分和瞳孔情况进行动态检查。
  • 影像学评估：建议对 TBI 患者行颅脑 CT 检查，对于中型 - 重型 TBI 患者还应进行颈椎 CT 扫描。如存在主动脉弓和颈部动脉创伤性夹层的危险因素，或出现原因不明的脑实质 / 蛛网膜下腔出血，怀疑存在创伤性假性动脉瘤等情况时，应尽早行主动脉弓以上的颈部和颅内 CTA。
  • 急诊多模态神经功能监测：在有条件的急诊科，建议对存在需要进行颅外手术的中型 - 重型 TBI 患者、初始头颅 CT 扫描存在异常的重型 TBI 患者等情况的 TBI 患者进行有创 ICP 监测，并将脑室内置管作为监测 ICP 的首选方法，控制 ICP<22mmHg，维持 CPP 在 60-70mmHg。
• 治疗
  • 液体复苏：对于严重 TBI 患者（GCS≤8 分），建议维持 MAP≥80mmHg，并维持 50-69 岁患者的收缩压≥100mmHg，15-49 岁或 > 70 岁患者的收缩压≥110mmHg。同时，严密监测液体出入量，维持液体平衡，避免液体不足或过负荷。
  • ICP 升高的急诊处置：建议重型 TBI 患者在给予充分脊柱保护措施的基础上将头部保持中轴位，床头抬高 30°-45°。对重型 TBI 患者进行镇静、镇痛治疗，但应密切监测并维持收缩压及 MAP 在目标范围内