2017 美国风湿病学会/美国髋关节和膝关节外科医师协会风湿性疾病

一、总体原则

• 目标：在降低术后感染风险的同时，维持疾病稳定，减少术后病情复发
• 个体化决策：综合考虑疾病活动度、器官受累情况、既往血栓史、药物特性等
• 多学科协作：风湿科医生、骨科医生、麻醉科医生共同制定方案
• 生物制剂与手术间隔：根据药物半衰期确定停药与再用药时间
• 传统 DMARDs 管理：多数可在围手术期继续使用

二、传统 DMARDs 管理

• 甲氨蝶呤 (MTX)
• 来氟米特 (LEF)
• 羟氯喹 (HCQ)
• 柳氮磺吡啶 (SASP)
• 硫唑嘌呤 (AZA)
• 环孢素 (CsA)
• 他克莫司 (FK506)

• 来氟米特：若需提高伤口愈合概率，可考虑术前 2 周停药并加速清除
• 环磷酰胺 (CTX)：建议术前停用，术后根据病情和血常规恢复情况再用

三、生物制剂管理

• TNF 拮抗剂：
  • 阿达木单抗、戈利木单抗：术前 1-2 个给药间隔
  • 依那西普：术前 7-10 天
  • 英夫利西单抗：术前至少 2 周
• 其他生物制剂：
  • 托珠单抗：术前 2-4 周
  • 阿巴西普：术前 4 周
  • 利妥昔单抗：建议术前 4-8 周，术后至少 2-4 周再用

• 一般在伤口愈合、无感染迹象后再用
• 多数生物制剂：术后 14 天左右
• 利妥昔单抗：需等待 B 细胞恢复

四、激素与 NSAIDs 管理

• 糖皮质激素：不建议为预防感染而停药，维持最低有效剂量
• NSAIDs/COX-2 抑制剂：
  • 术前：选择性 COX-2 抑制剂可继续，非选择性 NSAIDs 建议停用
  • 术后：权衡心血管 / 血栓风险与疼痛控制需求

五、感染预防

• 抗菌药物预防：
  • 头孢唑林 1g IV 或万古霉素 1g IV
  • 青霉素过敏者用克林霉素 600mg IV
• 皮肤准备：手术前晚氯己定淋浴，术区标记
• 引流管理：常规放置引流，通常 24 小时内拔除

六、血栓预防

• 基本措施：早期活动、间歇充气泵、弹力袜
• 药物预防：
  • 低分子肝素：术前或术后 6-12 小时开始
  • 高出血风险者：术后 12-24 小时开始
  • 预防持续 10-14 天

七、特殊情况处理

• 既往结核 / HBV/HCV 感染：
  • 结核潜伏感染需预防性治疗
  • HBV 表面抗原阳性者需抗病毒预防
• 肾功能不全：调整药物剂量和类型
• 妊娠 / 哺乳期：避免使用可能影响胎儿的药物

八、临床实践建议

• 制定 "围手术期药物管理路径图"
• 与患者充分沟通停药计划和风险
• 确保术后随访评估伤口愈合情况
• 对于高风险患者考虑延长监测时间