2025 E‑AHPBA/ESSO 因斯布鲁克共识建议：肝切除术围手术期及术后管理要点摘编

发表：British Journal of Surgery，2025；德尔菲法多学科共识，专家团包含肝胆外科、麻醉、肝病、重症、影像；聚焦身体组分评估、残余肝功能、术中血流控制、术后肝衰竭 PHLF、液体管理、ERAS、血栓预防、并发症分层处理；仅供专业学习，不能替代临床 MDT 诊疗决策梅斯医学。

一、术前评估与风险分层

1. 身体组分评估（强推荐）

1. 所有拟肝切除的肿瘤患者术前筛查低骨骼肌量（肌少症），优先利用术前肿瘤分期 CT 图像评估；肌少症升高术后并发症、降低总生存与无病生存；肥胖本身不独立增加肝切除术后不良结局PMC。
2. 营养风险筛查；存在营养不良术前予以营养干预。

2. 肝脏储备与未来残余肝 FLR 评估

1. 大范围肝切除、合并肝硬化、化疗相关肝损伤（CASH、肝窦损伤）必须做残余肝体积 + 功能联合评估。
2. 基础工具：FLR 体积测算；ALBI 评分、血小板、胆红素‑白蛋白组合用于初筛 PHLF 风险；有条件联合 ICG‑R15、LiMAx；功能 MRI / 肝显像可同时评估体积与功能Amsterdam ...。
3. 门静脉栓塞 PVE：用于 FLR 不足高危患者；共识强调 PVE 后必须再次评估功能性残余肝，不能仅看体积增长。
4. 门脉高压识别：血小板、脾脏、内镜；临床显著性门脉高压是扩大肝切除的重要高危因素。

3. 合并基础肝病处理

1. HBV 相关：术前必须启动强效 NA，维持全程病毒抑制；
2. MASLD/MASH：评估炎症、纤维化；重度 MASH 会放大 PHLF 风险；
3. 化疗后肝损伤：充分等待肝修复，避免短间隔即刻大范围肝切除。

二、术中管理

1. 血流控制策略

1. 不强制全肝入肝血流阻断（Pringle）；根据出血风险个体化选择：间断 Pringle、选择性入肝阻断、不阻断；优先缩短缺血总时长。
2. 控制性低中心静脉压（CVP）：推荐用于减少肝切除术中出血；需要麻醉团队配合，警惕肾灌注下降风险。
3. 血栓弹力图 VET 优先于常规凝血化验，指导成分输血；限制性输血策略，Hb 目标 7‑8 g/dL，无活动性出血避免大量血浆预防性输注。
4. 避免过度晶体液输注，防止术后肝‑肺‑肠水肿。

2. 切缘与术中分期

1. 肝细胞癌：解剖性 / 非解剖性切除均可，以安全切缘、保留足够功能肝组织为优先；
2. 结直肠癌肝转移 CRLM：R0 切除为目标；
3. 术中超声为肝切除标准配置；不推荐常规术中冰冻过度使用，结合影像与外科判断。

三、术后早期监护与液体管理（共识重点）

1. 术后液体策略：限制性液体，避免正液体平衡；警惕容量过负荷加重 PHLF、腹水、肺部并发症；优先平衡晶体，合理使用白蛋白，白蛋白不建议常规大剂量预防性使用，用于低蛋白伴腹水 / 水肿。
2. 监测指标：胆红素、INR、肌酐、乳酸；采用 ISGLS 标准诊断术后肝衰竭 PHLF（A/B/C 分级），术后第 5 天之后 INR 升高合并高胆红素血症作为核心判定中华消化外...。
3. 引流管：不推荐所有肝切除常规放置腹腔引流；大范围切除、胆漏高风险可选择性留置；早期拔除，不长期留置。
4. ERAS 实施要点
   • 术后 24 h 内早期经口进食；不耐受则启动肠内营养；
   • 术后第 1 天尽早下床活动；
   • 优化镇痛，优先区域阻滞，减少阿片类药物，降低肠麻痹风险。

四、血栓预防（关键推荐）

1. 肝切除患者 VTE 风险高，除非活动性出血，术后常规启动药物血栓预防（低分子肝素）联合间歇充气加压装置；不需要术前常规给药；出血与血栓风险动态权衡。
2. 存在门静脉高压、脾亢、血小板降低，不是化学预防绝对禁忌，需个体化评估。

五、主要并发症识别与处理

1. 术后肝衰竭 PHLF

• A 级：密切监护，内科支持；
• B 级：ICU 监护，容量管理、营养支持，处理腹水、肾功能损伤；
• C 级：多器官衰竭，评估人工肝桥接、再次肝移植可能性，MDT。

2. 胆漏

按 ISGLS 胆漏分级；A 保守；B 穿刺引流；C 需介入 / 再手术；不常规预防性胆道支架。

3. 腹腔出血

区分手术创面出血与凝血紊乱；优先介入栓塞，审慎二次开腹。

4. 腹腔感染、肝脓肿

充分引流，结合细菌培养目标性抗感染。

六、术后药物、营养支持

1. 无证据支持常规使用保肝药物改善肝切除结局；仅在已出现肝损伤 / PHLF 时个体化选用。
2. 营养：高蛋白供给；肌少症患者强化蛋白 + 术后抗阻康复；
3. HBV‑HCC 术后：核苷类似物终身维持；
4. 糖皮质激素：不常规围术期使用；仅特殊场景。

七、出院标准与远期随访

1. 出院条件：口服进食可满足需求、疼痛可控、生命体征平稳，无进行性并发症；不单纯依赖实验室数值。
2. 肿瘤随访：
   • HCC：术后每 3‑6 个月肿瘤标志物 + 增强影像；
   • CRLM：多学科，结合原发肿瘤规范随访。
3. 残余肝功能持续随访，尤其大范围肝切除、术前合并肝硬化患者。

八、2025 因斯布鲁克共识核心更新要点

1. 将术前肌少症（低骨骼肌量）提升为独立重要风险因素，建议所有肝切除肿瘤患者 CT 筛查；肥胖不直接增加手术风险。
2. FLR 评估强调功能 + 体积并重，PVE 后必须复查功能，不只看体积增大。
3. 术中：不强制 Pringle 阻断；VET 指导输血，限制性输血。
4. 术后液体：明确反对持续正液体平衡；不推荐常规腹腔引流、不常规预防性保肝药。
5. 血栓预防：肝切除术后除非活动性出血，常规 LMWH + 物理预防；血小板减低不是绝对禁忌。
6. 全面采用 ISGLS 统一标准定义 PHLF、胆漏，便于临床分层处置。
7. ERAS 措施在肝切除的适用边界：早期进食、早期活动、镇痛优化，但需区分大范围肝切除高危患者，不能机械照搬普通外科 ERAS。

免责：基于 E‑AHPBA‑ESSO 因斯布鲁克 2025 公开共识整理，仅供医学专业学习，不构成临床诊疗方案。