《肝衰竭肝移植围手术期管理诊治指南（2026 版）》要点摘编

发布：中华医学会器官移植学分会围手术期管理学组，刊载《中华消化外科杂志》2026；覆盖急性肝衰竭 ALF、慢加急性肝衰竭 ACLF肝移植术前‑术中‑术后全流程，突出多器官损伤、感染、脑保护、人工肝桥接、早期免疫抑制策略；仅供移植专业学习，不替代临床 MDT 诊疗决策中华消化外...。

一、总体原则

1. 肝衰竭（ALF/ACLF）肝移植特点：全身炎症风暴、多器官损伤、凝血再平衡、感染高发，围术期病死率显著高于择期肝硬化肝移植。
2. 推行MDT 模式：移植外科、肝病、ICU、麻醉、感染、药学、影像共同评估；把握移植时机，同时识别高死亡风险人群中华消化外...。
3. 高死亡风险预警指标（存在任意一项提示术后风险显著升高）：
   • 年龄＞65 岁；MELD＞32 分；平均肺动脉压＞45 mmHg；难以控制严重感染；严重肾功能损伤中华消化外...。

二、适应证、禁忌证

✅适应证

各种病因急性 / 慢加急性肝衰竭，内科综合、人工肝支持治疗病情仍持续恶化，无绝对禁忌，紧急列入肝移植等待。

❌绝对禁忌证

1. 需要≥2 种血管活性药物维持循环，且对升压药物无反应；
2. 脑水肿合并脑疝；
3. 无法控制脓毒症休克；
4. 无法根治恶性肿瘤中华消化外...。

⚠️相对禁忌证

年龄≥65 岁；持续菌血症；严重精神神经系统疾病未控制；重度肺血管病变。

三、术前管理（指南重点）

1. 器官功能评估与支持

1）脑保护

• 肝性脑病 Ⅲ‑Ⅳ 级：头部 CT 排除脑疝；控制颅压，适度镇静，避免过度补液；甘露醇、高渗盐水审慎使用；
• 警惕隐匿颅内出血；脑疝为移植绝对禁忌。

2）肾脏损伤与 CRRT

• 肝肾综合征、AKI 优先 CRRT 维持内环境；纠正容量过负荷、高钾、严重酸中毒；
• 不单纯以肾功能不可逆放弃移植；部分移植后肾功能可恢复。

3）呼吸与循环

• 评估肝肺综合征、肺动脉高压；mPAP＞45 mmHg 不建议移植；
• 休克患者尽量纠正循环再手术，必要 VA‑ECMO 桥接。

2. 感染防控

1. 肝衰竭多存在隐匿感染，术前常规血、痰、腹水、尿液培养；降钙素原、CRP 动态监测；
2. 细菌 / 真菌尽早目标性抗感染；活动性难以控制脓毒症为绝对禁忌，菌血症控制后可手术；
3. HBV‑相关肝衰竭：术前即启动强效核苷类似物；筛查 CMV、EBV 病毒载量。

3. 人工肝作为桥接移植

1. 人工肝（PE、DPMAS、CRRT）用于等待供体期间桥接，改善胆红素、凝血、内环境，不能逆转肝衰竭本身；
2. 人工肝治疗后病情短暂改善不能推迟移植评估；若器官功能持续恶化，尽快过渡肝移植。

4. 凝血与营养

1. 肝衰竭为再平衡凝血状态，无活动性出血不预防性大量输注血浆；优先血栓弹力图 VET 指导成分输血；
2. 普遍重度营养不良，尽早肠内营养，保护肠屏障。

四、术中管理

1. 麻醉与循环：维持血流动力学稳定，预防再灌注综合征；备血管活性药物；
2. 凝血管理：依据 VET 指导，目标：活动性出血时 PLT＞50×10⁹/L，纤维蛋白原＞1.3 g/L；无出血避免过度纠正凝血，减少血栓风险PMC；
3. 再灌注期重点防控：高钾、低血压、代谢性酸中毒；
4. 术中 CRRT：合并术前 AKI 可术中连续性肾脏替代治疗维持内环境稳定PMC；
5. 供肝评估：警惕供肝脂肪变性，避免边缘供肝用于危重肝衰竭受者。

五、术后早期管理（ICU 阶段）

1. 移植物功能判定

1. 原发性移植物无功能 PNF：术后持续严重凝血障碍、乳酸高、转氨酶进行性升高、持续酸中毒，尽快评估再次肝移植；
2. 早期移植物功能障碍 EAD：保守支持，密切监测，排查血管并发症。

2. 免疫抑制方案（肝衰竭特殊要点）

肝衰竭受者术前炎症风暴，免疫紊乱，兼顾排斥与过度免疫抑制诱发感染。

1. 不推荐大剂量激素冲击诱导；采用低剂量激素 + CNI（他克莫司）+ 霉酚酸类；
2. 血流动力学不稳定、肾功能极差，可延迟 CNI 使用，选用 IL‑2 受体拮抗剂（巴利昔单抗）诱导；
3. 密切监测血药浓度，避免 CNI 过量加重肾损伤；肝衰竭受者排斥临床表现可被感染掩盖。

3. 术后并发症处置

1. 感染：术后前 2 周感染为首位死亡原因；细菌、真菌、CMV/EBV 监测；预防性抗真菌依据术前感染风险分层。
2. AKI：维持容量平衡，避免肾毒性药物；必要继续 CRRT，部分患者肾功能可逐步恢复。
3. 神经系统：鉴别肝性脑病、药物性脑病、颅内出血、感染性脑病。
4. 血管并发症：肝动脉血栓、门静脉血栓，早期多普勒超声筛查。

六、特殊病因肝衰竭专项

1. HBV 相关肝衰竭：NAs 终身维持；术后监测 HBV‑DNA，防止病毒再激活。
2. 药物性肝衰竭：彻底停用致肝损伤药物；评估是否合并自身免疫叠加损伤。
3. 妊娠相关肝衰竭：多学科产科协同，关注凝血、产后出血。

七、随访与远期管理

1. 转出 ICU 后：肝功能、血药浓度、血常规、肾功能、病毒学、肿瘤筛查；
2. ACLF 肝移植远期：重视慢性肾病、心血管代谢疾病；
3. 康复：血流动力学稳定后 24 h 以后启动早期康复；血流不稳定、活动性出血暂缓康复训练PMC。

八、2026 版指南关键更新要点

1. 明确区分 ALF 与 ACLF 肝移植围术期特点，建立术前高死亡风险预警指标集。
2. 强调肝衰竭凝血 “再平衡” 理念，推广血栓弹力图指导输血，反对无出血情况下大量预防性血浆输注。
3. 免疫抑制策略更新：危重受者可延迟 CNI，优先使用 IL‑2RA 诱导，规避大剂量激素诱导感染。
4. 规范人工肝定位：仅为桥接手段，病情短暂改善不应该推迟移植评估。
5. 细化术中 CRRT、ECMO 桥接应用场景。
6. 突出感染防控，区分 “菌血症” 与 “无法控制脓毒症休克”，前者控制后仍可移植，后者为绝对禁忌。

免责：依据 2026 版指南公开资料整理，仅供医学专业学习，不构成临床诊疗方案。