2025 ALEH立场声明：乙型肝炎病毒感染的管理

发布机构：拉丁美洲肝病研究协会（ALEH），刊载 Annals of Hepatology 2026临床肝胆病...；立场紧密对接 WHO 2024 乙肝消除战略，立足拉美地区医疗资源不均衡现实，突出简化诊疗流程、扩大治疗可及性；仅供专业学习，不替代临床诊疗决策。

一、总体背景与核心目标

1. 拉丁美洲 HBV 存在大量漏诊、治疗不足，实验室条件区域差异大；目标推动 2030 区域 HBV 消除。
2. 核心理念：简化诊断路径、扩大抗病毒适应证、推广快速检测、普及无创纤维化评估、去中心化诊疗，适配资源有限地区。
3. 强制推荐：所有 HBsAg 阳性患者均应常规筛查丁型肝炎 HDV，HDV 共感染显著加速肝硬化、肝癌进程。

二、筛查与诊断路径（适配资源不均衡场景）

1. 初筛：优先采用快速诊断检测 RDT完成 HBsAg 筛查；阳性样本 reflex（ reflex reflex 自动）送检 HBV‑DNA，减少患者二次就诊。
2. 纤维化分层，优先无创手段：
   • 基层：APRI、FIB‑4 指数；
   • 有条件地区：瞬时弹性成像 VCTE；
   • 肝活检不作为常规，用于无创结果冲突、合并其他肝病疑难病例。
3. 必查基线项目：HBsAg、HBeAg、抗‑HBe、HBV‑DNA、ALT/AST、胆红素、血小板；HDV‑Ag / 抗‑HDV；肝硬化 / 肝癌风险人群启动 HCC 监测。

三、抗病毒治疗适应证（扩大治疗，对齐 WHO 2024）

满足以下任意一条，启动抗病毒治疗：

1. 肝硬化（代偿 / 失代偿）：只要 HBV‑DNA 可检出，不看 ALT 水平，立即治疗。
2. 显著肝纤维化≥F2（弹性成像、APRI/FIB‑4 或肝活检证实），无论 ALT。
3. HBV‑DNA≥2000 IU/mL，伴 ALT 持续升高＞ULN。
4. HBV/HIV、HBV/HCV、HBV/HDV 共感染。
5. HCC 患者，无论 ALT，只要 HBV‑DNA 阳性。
6. 高危人群：肝癌家族史、年龄＞40 岁，结合纤维化与病毒载量综合评估。

资源匮乏地区无法检测 HBV‑DNA：若 ALT 持续反复升高，排除其他病因，可启动抗病毒治疗。

四、一线抗病毒药物选择

1. 首选 3 种高耐药屏障核苷（酸）类似物：恩替卡韦 ETV、富马酸替诺福韦二吡呋酯 TDF、丙酚替诺福韦 TAF，不推荐低耐药屏障药物（拉米夫定、阿德福韦、替比夫定）。
2. 肾功能损伤、骨质疏松人群优先 ETV 或 TAF。
3. PEG‑干扰素‑α：仅用于高度选择人群，追求功能性治愈；受限于可及性与不良反应，不作为普适方案。
4. 治疗目标：持续抑制 HBV‑DNA 低于检测下限，阻止肝硬化、HCC 发生；尽可能追求 HBsAg 清除（功能性治愈）。

五、特殊人群管理

1. 妊娠与母婴阻断

1. 所有孕妇产前普筛 HBsAg；HBV‑DNA≥200 000 IU/mL，孕 24‑28 周启动 TDF 抗病毒，降低母婴传播。
2. 实验室条件不足，无 HBV‑DNA 结果时，HBeAg 阳性孕妇亦可启动 TDF。
3. 新生儿出生尽早注射乙肝疫苗 + 乙肝免疫球蛋白 HBIG；产后可酌情停用 TDF，停药后严密监测肝炎活动反弹。
4. 不限制母乳喂养，新生儿完成规范免疫。

2.HBV‑HDV 共感染

1. 全部 HBsAg 阳性者筛查 HDV；
2. HBV 部分以 NA 抑制；HDV 现有药物（布乐韦肽等）如当地可获得予以使用；无特效药物者严密监测肝硬化与 HCC。

3.HBV/HIV 共感染

优先选择同时覆盖两种病毒的复合制剂，避免单药诱导耐药。

4. 肝移植受者

长期高耐药屏障 NA 预防复发；根据风险评估，部分低复发风险患者可审慎停用 HBIG。

六、监测、HCC 筛查与停药

1. 治疗中监测：治疗前 3‑6 个月密切监测 HBV‑DNA、ALT、肾功能；病毒抑制达标后每 6‑12 个月复查；持续警惕低病毒血症 LLV，出现 LLV 评估调整方案。
2. HCC 筛查：肝硬化、显著纤维化患者，每 6 个月腹部超声 ±AFP。
3. NA 停药立场：肝硬化患者不建议停药；非肝硬化患者，仅实现 HBsAg 清除后，方可考虑停止 NA；停药后长期严密随访，警惕复发与肝炎爆发。

七、公共卫生与体系建设（本立场重要特色）

1. 推动诊疗去中心化：基层、社区可开展快速筛查与启动 NA 治疗，专科负责疑难、肝硬化、HDV 共感染。
2. 强化全人群乙肝疫苗接种，包括高危成人补种。
3. 加强登记随访系统，减少失访。

八、2025 ALEH 立场声明关键更新要点

1. 立足于中低收入地区现实，将快速检测 RDT 正式纳入诊疗流程，DNA 不可及情况下给出替代治疗标准。
2. 强推所有 HBsAg 阳性者 HDV 普筛，提升对丁肝共感染重视。
3. 扩大抗病毒指征，显著纤维化即启动治疗，不完全依赖 ALT 升高。
4. 母婴阻断给出资源受限场景下的实操方案，无 DNA 检测亦可依据 HBeAg 启动 TDF。
5. 强调去中心化、可及性，不只局限三甲医院肝病专科视角。
6. 肝硬化人群严禁随意停用核苷类似物；仅 HBsAg 清除可考虑停药。

免责：基于 ALEH 2025 公开立场声明整理，仅供医学专业学习，不构成临床诊疗方案。