《2025 年美国胃肠病学院（ACG）临床指南：肝硬化患者的围手术期风险评估与管理》摘译

发布：ACG 2025‑09；核心更新：VOCAL‑Penn 评分优先用于术后 90 天死亡与失代偿风险预测；重视临床显著性门脉高压 CSPH 无创筛查；不常规术前纠正凝血；强调 MDT、预康复、移植提前评估中国高校科...。仅供医学教育学习，不替代临床诊疗决策。

一、总体原则

1. 肝硬化围手术期风险由三部分共同决定：肝脏损伤严重程度、肝外合并症、手术本身风险（手术类型、急诊 / 择期），不可仅依靠 Child‑Pugh（CTP）、MELD‑Na 单一评分判断风险American C...。
2. 所有肝硬化患者拟行外科手术，推荐肝病科 + 外科 + 麻醉多学科 MDT 评估。
3. 急诊手术死亡风险显著高于择期手术；条件允许优先选择腹腔镜微创手术路径。
4. VOCAL‑Penn 评分：目前最优的肝硬化手术专用预测工具，可预估术后 90 天死亡率及肝脏失代偿风险，优于传统 CTP/MELD，评分纳入手术类型、年龄、ASA 分级、血小板、白蛋白、急诊手术等变量Medscape。

临床阈值：VOCAL‑Penn 预估90 天死亡率＞15%，强烈建议术前启动肝移植评估，充分权衡手术获益‑风险Emory Scho...。

二、术前风险分层评估

1. 肝功能与门脉高压评估

1）CTP、MELD‑Na 用于基线肝功能，但二者未纳入手术及合并症，不能单独完成手术风险评估American C...。

• CTP‑A、MELD 6‑9 分、无 CSPH、无既往失代偿史：手术额外风险很低。
• CTP‑B：风险中等升高，重点筛查 CSPH。
• CTP‑C、MELD‑Na＞20：择期手术尽量避免，死亡率显著升高。

2）临床显著性门静脉高压 CSPH（强风险因子） CSPH 判定标准（满足其一）：

• HVPG≥10 mmHg；
• 肝硬度 LSM≥25 kPa；
• LSM 20‑24.9 kPa 且血小板＜150×10⁹/L；
• LSM15‑19.9 kPa 且血小板＜110×10⁹/L；
• 影像证实食管胃底静脉曲张、门体侧支、离肝血流American C...。

存在 CSPH 是术后失代偿、出血的最强独立预测因子。

3）纤维化不明患者：术前可 FIB‑4 + 肝脏弹性成像筛查。

2. 术前可逆转因素优化（择期手术尽量术前完成）

1. 病毒性肝炎：HBV/HCV 积极抗病毒；HCV 尽量争取治愈后再择期手术；自身免疫性肝病控制炎症活动度Emory Scho...。
2. 腹水：手术前充分控制腹水；大量腹水者优先腹腔放腹水 + 白蛋白；不推荐常规术前预防性 TIPS；仅少数高度选择的难治腹水患者可 MDT 讨论术前 TIPS，不可广泛使用Medscape。
3. 肝性脑病：术前消除诱因，达到意识基线；不长期限制蛋白质；目标蛋白摄入1.2‑1.5 g/kg/d；晚夜间加餐改善肌少症。
4. 营养与预康复：肌少症、营养不良显著升高术后并发症；推荐结构化术前预康复、营养支持。
5. 感染：既往自发性细菌性腹膜炎（SBP）史，围手术期按指征预防性抗生素。

三、出血与凝血管理（指南重要更新）

1. 肝硬化是再平衡凝血状态，不是单纯低凝；INR 升高不直接等于出血风险。
2. 不常规术前输注血浆、冷沉淀来纠正 INR；仅活动性出血或高出血操作个体化使用。
3. 推荐粘弹性检测（TEG/ROTEM）指导围手术期输血、凝血成分使用，优于传统 INR、PT、APTT。
4. 严重血小板减少：不追求把血小板提升至某固定阈值再手术；TPO 受体激动剂仅用于高出血风险操作的高度选择病例，不作为常规术前准备。

四、围手术期药物原则

1. 镇痛：优先对乙酰氨基酚，上限 2‑3g/24h；尽量避免 NSAIDs，降低肝肾综合征、消化道出血风险。
2. 镇静：慎用苯二氮䓬类，减少诱发肝性脑病。
3. β 受体阻滞剂：围手术期不要盲目停用；出现低血压、急性肾损伤再评估减量。
4. PPI：仅明确适应症短期使用，避免无指征长期维持，降低 SBP 风险。

五、不同手术类型的专项推荐

1. 胆囊手术：代偿期无 CSPH 优先腹腔镜；CTP‑B 伴显著门脉高压风险明显上升；CTP‑C 择期胆囊切除尽量避免。
2. 腹壁疝修补：腹水必须充分控制后方可择期修补；腹水未控制手术复发率极高。
3. 减重手术：代偿期肝硬化，袖状胃切除术为优先术式；失代偿期不推荐减重手术。
4. 肝切除：CTP‑A，无 CSPH 可谨慎肝部分切除；存在 CSPH 不建议大范围肝切除；VOCAL‑Penn 用于风险预判。
5. 急诊手术：无论肝功能分级，整体并发症与死亡率显著升高，充分告知家属。

六、术后监测与并发症防控

1. 术后重点监测：肝功能、INR、胆红素、肌酐、电解质、意识状态、腹水；警惕新发肝性脑病、急性肾损伤、再出血、SBP。
2. 术后肝失代偿高危窗口为术后前 90 天，高风险患者延长随访。
3. 出现新发腹水、肝性脑病、肾功能恶化按肝硬化失代偿规范处理。

七、指南关键新观点总结（对比旧版）

1. 放弃单纯依靠 CTP/MELD 评估手术风险，VOCAL‑Penn 评分推荐为首选工具。
2. 把无创筛查 CSPH 作为术前必做环节；CSPH 是预后核心因子。
3. 破除传统误区：不常规术前纠正 INR、不常规输血浆；用粘弹性试验指导出血管理。
4. 术前 TIPS 严格限制，不广泛用于降低手术风险。
5. 预估 90 天死亡＞15%，术前即开展肝移植会诊评估。
6. 强调营养、肌少症、预康复对肝硬化手术预后的价值。

免责：内容基于 ACG2025 公开指南整理，仅用于医学学习，不能直接指导临床处方与手术决策