2026 澳大利亚最佳实践建议：经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）治疗门静脉高压

来源：澳大利亚胃肠病学会 GSA，澳大利亚首部全国 TIPS 共识，改良德尔菲法制定，27 个主题、共 69 条推荐意见，覆盖术前评估‑术中操作‑术后管理‑适应症与禁忌。仅供医学教育学习，不替代多学科临床决策。

一、总体原则（强推荐）

1. TIPS 决策必须 MDT 多学科讨论：肝病科、介入放射科，必要时心内科、移植科参与；手术由受过系统 TIPS 专项培训的介入放射医师实施，机构需具备处理 TIPS 严重并发症能力。
2. 术前使用MELD‑Na、Child‑Pugh进行预后分层，识别术后死亡高风险人群；不强制所有择期 TIPS 术前完成肝移植评估，但高死亡风险患者应尽早移植会诊。
3. TIPS不用于食管胃底静脉曲张出血一级预防。

二、术前评估

1）影像学

• 择期 TIPS 术前常规做增强 CT/MRI 门静脉成像：评估肝静脉、门静脉通畅度，排除胆道扩张、肝脏占位，评估门静脉血栓 / 海绵样变。
• 门静脉海绵样变不是绝对禁忌，只是技术难度显著升高，由经验丰富中心实施。

2）心肺评估（必做）

• 全部拟行 TIPS 患者术前完善超声心动图。
• 绝对禁忌：重度肺动脉高压（sPAP＞45 mmHg）、难治性充血性心衰；TIPS 增加回心血量，可诱发右心衰竭。
• 筛查舒张性功能不全，高龄、腹水患者重点关注。

3）实验室与预后分层关键阈值

• MELD‑Na＞18、Child‑Pugh＞12 分、总胆红素＞85 μmol/L，TIPS 术后短期死亡率显著升高；优先考虑肝移植，谨慎实施 TIPS。
• 严重凝血障碍、血小板极低不是绝对禁忌，结合出血风险综合判断。
• 排除未控制脓毒症、胆道梗阻。

绝对禁忌证

1. 肺动脉高压 sPAP＞45 mmHg、失代偿充血性心力衰竭
2. 未控制的全身感染 / 脓毒症
3. 未解除的胆道梗阻
4. 多发巨大肝囊肿
5. 静脉曲张出血一级预防

相对禁忌证

• MELD‑Na＞18，Child‑Pugh＞12
• 全部肝静脉闭塞
• 中央型肝细胞癌
• 严重肝性脑病反复发作

三、临床适应症（2026 澳大利亚共识）

1. 急性静脉曲张出血

1）药物 + 内镜止血失败的急性食管胃底静脉曲张出血：TIPS 为挽救治疗。 2）高危出血患者早期（pre‑emptive）TIPS：Child‑Pugh B 活动性出血、Child‑Pugh C＜14 分，72 小时内尽早覆膜支架 TIPS，降低再出血与死亡风险。

不建议 C 级＞14 分患者早期 TIPS。

2. 复发性静脉曲张出血（二级预防）

内镜 + NSBB 治疗后仍反复出血，推荐覆膜支架 TIPS；胃底静脉曲张反复出血同样适用。

3. 难治 / 复发性腹水（澳大利亚最常见 TIPS 适应症）

• 大量放腹水 + 白蛋白、最大剂量利尿剂仍反复腹水，优先 TIPS，改善生存，减少反复腹腔穿刺。
• 单纯利尿剂敏感腹水不推荐 TIPS。

4. 肝性胸腔积液（难治性肝性胸水）

反复胸腔穿刺仍复发，药物治疗无效，可选择 TIPS。

5. 肝肾综合征 HRS‑AKI

• HRS‑1 型：优先血管活性药物 + 白蛋白；药物应答不佳，筛选后可考虑 TIPS，仅限 MELD‑Na 相对较低的患者；不用于终末期高 MELD 患者。

6. 其他场景（谨慎选择）

布‑加综合征、异位静脉曲张出血、门静脉高压性胃病反复出血，多学科评估后可应用。

四、术中操作推荐

1. 优先选用覆膜支架（PTFE 涂层），不推荐裸支架；支架可选择可变直径系统，个体化调节 8‑10 mm，平衡降压与肝性脑病风险PMC。
2. 术中常规测量门体压力梯度 PPG。
   • 静脉曲张出血目标：PPG 降至＜12 mmHg，或较基线下降≥50%。
   • 腹水患者不必追求过度降压，避免分流过大诱发肝性脑病。
3. 技术目标：建立通畅分流，避免支架过度扩张。

五、术后管理

1）术后 72 小时监测

• 生命体征、意识状态（重点筛查肝性脑病）、血常规、INR、胆红素、肌酐、电解质。
• 多普勒超声评估支架通畅度。
• 肝性脑病一线：乳果糖；效果不佳联合利福昔明；尽量减少不必要 PPI 使用PMC。

2）抗凝策略（2026 重点更新）

• 无门静脉血栓：不常规预防性抗凝。
• 术前即存在门静脉血栓：术后个体化抗凝，权衡出血风险；需 MDT 讨论。
• 共识明确：常规阿司匹林不能预防支架狭窄。

3）随访方案

1. 术后 1‑3 个月：多普勒超声筛查支架功能；之后每 6‑12 个月复查。
2. 超声提示流速异常、临床腹水复发 / 再出血，需进一步门静脉造影；出现狭窄 / 闭塞可行球囊扩张、支架再植入。
3. 持续监测肝功能、MELD‑Na，评估移植时机。

主要并发症

1. 新发 / 加重肝性脑病（最常见）；
2. 分流道狭窄、闭塞；
3. 肝功能恶化；
4. 出血、胆道损伤；
5. 肺水肿、右心功能不全。

六、2026 澳大利亚共识与 Baveno VII 主要差异要点

1. 更强调心功能评估的强制性，所有患者术前心超；
2. 对 HRS‑AKI 应用更加保守，严格限定 MELD‑Na 阈值；
3. 不推荐无血栓患者常规术后抗凝；
4. 门静脉海绵样变更积极看待，不再作为绝对禁忌；
5. 明确 MELD‑Na＞18 不建议 TIPS，优先移植。

免责：内容基于公开共识文件整理，仅用于医学学习，不构成临床诊疗方案