《2026 KASL 韩国肝病学会临床实践指南：肝硬化‑腹水及相关并发症》摘译

发布机构：韩国肝病学会 KASL；期刊：Clinical and Molecular Hepatology，2026‑06；GRADE 证据分级；核心更新：拓展白蛋白临床适应症；重新定位 TIPS 早期应用价值；引入新型 AKI 生物标志物；优化多重耐药 SBP 抗感染策略；强化营养干预；对接 ADQI‑ICA 急性肾损伤新标准；覆盖腹水、难治性腹水、SBP、肝性胸水、肝肾综合征‑急性肾损伤、低钠血症、疝管理。 免责声明：学术摘译，仅供临床学习，不能替代临床医师个体化诊疗。

一、腹水诊断与初始评估

1. 新出现腹水或因腹水、脑病入院，必须行诊断性腹腔穿刺，超声引导下操作优先，排查自发性细菌性腹膜炎 SBP대한간학회。
2. 腹水检测项目：腹水细胞计数与分类、总蛋白、白蛋白，计算 SAAG；怀疑感染同步腹水培养。
3. 基线评估：肝功能、MELD‑Na、肾功能、电解质；尿钠排泄评估利尿剂应答；营养状态筛查，关注肌少症。
4. 饮食基础：限钠2 g/d（88 mmol/d）；不常规严格限水；仅血钠＜120‑125 mmol/L 才限制液体摄入대한간학회。

二、初发 / 复发性腹水药物治疗

1. 利尿剂方案：螺内酯起始 50‑100 mg/d，呋塞米起始 20‑40 mg/d，维持 100:40 配比；逐步滴定；最大剂量螺内酯 400 mg/d、呋塞米 160 mg/dPMC。
2. 体重目标：存在外周水肿每日体重下降≤1.0 kg；无外周水肿≤0.5 kg/d。
3. 停药指征：血钾＞6.0 mmol/L、血钠＜120 mmol/L、进行性肾功能恶化、反复难以控制肝性脑病、严重肌肉痉挛。
4. 尿钠指导治疗：尿钠排泄＞30 mmol/d 提示利尿剂有效；尿钠＜30 mmol/d 提示利尿剂抵抗。

三、难治性腹水

定义

严格限钠 + 最大耐受剂量利尿剂仍腹水无法控制；或腹腔穿刺放液后腹水快速复发。分为利尿剂抵抗、利尿剂不耐受两类PMC。

治疗路径

1. 反复大容量腹腔穿刺 LVP：每次放液＞5 L，每放出 1 L 腹水补充白蛋白 6‑8 g，预防穿刺后循环功能障碍（PPCD）；放液＜5 L 可酌情不用白蛋白。反复穿刺增加蛋白丢失、感染风险，需要营养支持PMC。
2. TIPS 治疗（本版重点更新）
   • 不再仅仅作为终末挽救手段；筛选合适患者，相对早期实施 TIPS 可改善生存；优先使用覆膜支架。
   • 高危肝性脑病、严重肝功能受损（高 MELD‑Na）谨慎选择；术后 25‑30% 发生肝性脑病，术前充分告知风险대한간학회。
3. 肝移植评估：所有难治性腹水，无论 MELD‑Na 分值高低，均应纳入肝移植候选评估（A1）PMC。
4. 难治性腹水一般建议停用利尿剂（尿钠＜30 mmol/d）。

四、自发性细菌性腹膜炎 SBP

1. 诊断：腹水中性粒细胞 PMN≥250 cells/mm³；包含培养阴性 SBP。
2. 普通社区获得性 SBP：头孢噻肟等三代头孢为一线。
3. 多重耐药菌 MDR 高危（院内感染、既往喹诺酮预防、近期抗生素暴露）：初始选用哌拉西林‑他唑巴坦或碳青霉烯类，等待培养结果再降阶（本版新增）대한간학회。
4. SBP 确诊后同步给予白蛋白：第 1 天 1.5 g/kg，第 3 天 1.0 g/kg，降低肝肾综合征与死亡风险。
5. SBP 二级预防：既往 SBP 发作史；新增利福昔明可作为预防备选方案（B 级推荐），替代部分诺氟沙星，减少喹诺酮耐药风险대한간학회。

五、肝性胸水

1. 一线：限钠 + 利尿剂；反复胸腔穿刺引流对症处理。
2. 药物难以控制：评估 TIPS；不推荐胸腔置管长期引流；最终指向肝移植评估。

六、肝硬化急性肾损伤 AKI / HRS‑AKI（对接 ADQI‑ICA 新标准）

1. 诊断：采纳更新的 ADQI‑ICA 国际标准；新增 NGAL、血清胱抑素 C 作为早期鉴别生物标志物，帮助区分肾前性、肾小管损伤、肝肾综合征（新增要点）대한간학회。
2. 处理流程：停用利尿剂、肾毒性药物；优化容量；排除感染、梗阻等诱因。
3. HRS‑AKI：特利加压素联合白蛋白为一线药物；关注缺血、肺水肿不良反应；药物无应答尽早肾脏替代治疗、肝移植评估。
4. HRS‑2 型（缓慢进展肾功能异常，伴难治性腹水）：TIPS 可用于筛选后的患者。

七、低钠血症管理

1. 轻度低钠不使用托伐普坦类 Vaptan；
2. Vaptan 仅用于部分顽固性高容量低钠，严密监测血钠上升速度，禁止过快纠正；
3. 血钠＜120 mmol/L，优先限制液体，谨慎调整利尿剂。

八、营养支持（本版显著强化）

1. 腹水患者普遍合并肌少症，保证蛋白摄入 1.2‑1.5 g/kg/d；推荐夜间加餐；必要补充 BCAA 支链氨基酸制剂，改善肌少症，降低肝性脑病风险（正式写入指南）대한간학회。
2. 反复腹腔穿刺丢失蛋白，需同步营养干预。

九、合并疝（脐疝、腹股沟疝）

1. 优先充分控制腹水；腹水未控制情况下外科手术风险高；
2. 发生嵌顿、穿孔时急诊外科干预；充分评估移植可能性。

十、2026 KASL 指南核心更新总结

1. 白蛋白地位升级：不仅仅扩容，认可抗氧化、内皮保护等多重效应；拓展在腹水放液、SBP、肾损伤场景下使用指征Clinical a...。
2. TIPS 观念更新：不只是终末挽救，合适人群相对早期 TIPS 可改善生存；强调术前风险分层，警惕术后肝性脑病。
3. AKI/HRS：对接 ADQI‑ICA 新标准；引入 NGAL、胱抑素 C 早期生物标志物辅助鉴别诊断대한간학회。
4. SBP 抗感染策略优化：多重耐药高危人群初始使用哌拉西林他唑巴坦 / 碳青霉烯；利福昔明纳入 SBP 二级预防备选，应对喹诺酮耐药问题대한간학회。
5. 正式确立夜间加餐、BCAA在腹水合并肌少症中的营养地位。
6. 难治性腹水、肝性胸水，无论 MELD‑Na 高低，均应评估肝移植。
7. 超声引导腹腔穿刺作为推荐操作；规范尿钠指导利尿剂使用