《2026 年美国胃肠病学院（ACG）临床指南：肝性脑病》摘译

发布：2026‑03，American Journal of Gastroenterology，GRADE 分级，共 24 条正式推荐 + 29 条核心观点；覆盖隐匿性肝性脑病（CHE/MHE）、显性肝性脑病（OHE）；重点更新TIPS 围手术期预防、PEG 用于急性发作、营养管理、出院‑再入院防控、移植评估；强调氨不能单独作为诊断与治疗判断依据。 免责声明：学术摘译，仅供临床学习，不替代临床医师个体化诊疗。

一、分型与诊断评估

1. 分型：A 型（急性肝衰竭）、B 型（门体分流，无肝硬化）、C 型（肝硬化相关）；显性 HE（OHE）对应 West‑Haven 2‑4 级；隐匿性 HE（CHE/MHE，West‑Haven 1 级及亚临床）需要神经心理检测识别，普通查体无法确诊American C...。
2. 血氨关键提醒：不可单凭血氨确诊或排除 HE，也不能依靠氨水平指导药物调整；血氨正常不能完全排除，升高也不等于肝性脑病；必须结合临床整体判断。
3. 头颅影像：典型肝性脑病不常规做头颅 CT/MRI；仅存在局灶神经体征、抽搐、头部外伤、临床表现不典型时完善影像学检查，用于鉴别卒中、颅内出血等 mimic 疾病。
4. 隐匿性 HE 筛查：肝硬化患者，即使无显性 HE 病史，应采用经过验证的神经心理工具筛查；动物命名测试可作为床旁简易筛查手段。
5. 诱因排查（必须优先）：感染（自发性细菌性腹膜炎最常见）、消化道出血、便秘、低钾 / 低钠、脱水、镇静催眠药物（苯二氮䓬类、阿片类）、肾功能恶化；约小部分患者无明确诱因Semantic S...。

二、急性显性肝性脑病（OHE）住院管理

1. 首要原则：纠正诱因＞药物治疗；GCS≤8 分注意气道保护，防范误吸。
2. 一线药物：乳果糖
   • 目标：每日 2‑3 次软便（布里斯托粪便分型）；口服 / 鼻饲；不耐受或肠梗阻风险可用乳果糖保留灌肠；禁止过度导泻，避免脱水、高钠血症。
3. 新增重要替代方案：聚乙二醇 PEG‑4L 急性发作时，PEG 可作为乳果糖替代，肠道清除速度更快；适合无法耐受乳果糖、腹胀明显、麻痹性肠梗阻倾向的患者。
4. 利福昔明：急性 OHE 住院患者，乳果糖基础上尽早联合利福昔明，不等待乳果糖完全失败后再加用；不推荐利福昔明单药用于急性期初始治疗。
5. 48‑72 小时疗效节点：充分纠正诱因 + 规范药物，意识仍无改善，重新审视诊断、隐匿诱因、巨大自发性门体分流。
6. 严禁：常规使用苯二氮䓬类；支链氨基酸（BCAA）不作为急性 HE 一线用药。

三、二级预防（首次 OHE 发作后长期维持）

1. 乳果糖维持每日 2‑3 次软便作为基础；反复发作者乳果糖 + 利福昔明长期联合维持。
2. 药物依从性、门诊随访、家属宣教是降低再入院的关键。

四、TIPS 围手术期肝性脑病预防（本版突出更新）

1. 择期 TIPS：无论既往有无 HE 病史，失代偿肝硬化患者，TIPS 术前 14 天启动利福昔明，术后至少连续使用 6 个月，降低术后 HE 风险American C...。
2. 术中可酌情栓塞粗大肝外门体侧支循环，减少术后严重肝性脑病。
3. 术后出现难治复发性 HE：药物效果不佳，可介入行支架限流 / 部分封堵。

五、营养管理（明确否定传统限蛋白）

1. 不限制蛋白质摄入，限制蛋白会加重肌少症，恶化预后。
   • 稳定肝硬化：蛋白1.2‑1.5 g/kg/d；危重状态最高可达 2 g/kg/d。
2. 推荐夜间加餐（late‑night snack），减少机体分解代谢，改善肌少症。
3. 经口进食达不到蛋白目标，补充 BCAA；不把 BCAA 作为普通患者常规。
4. 适度体育活动有益，即使运动后一过性血氨升高，依然推荐。

六、特殊药物注意事项

1. PPI 质子泵抑制剂：反复 HE 患者尽量停用或减量，PPI 与 HE 复发相关。
2. 阿片类、苯二氮䓬类、加巴喷丁类镇静药物尽可能规避。
3. 非选择性 β 受体阻滞剂：出现低钠血症、肾功能受损，需要减量评估。

七、出院规划、驾驶与照护者宣教

1. 出院必须进行药物重整，筛查镇静类、抑酸药等可加重脑病的药物。
2. 发生显性肝性脑病后，至少 3 个月不建议驾驶机动车，需要书面 + 口头告知患者及家属。
3. 对家属 / 照护者宣教早期识别嗜睡、性格改变、睡眠颠倒等复发信号；安排出院后 2‑4 周复诊。

八、肝移植评估

1. 反复显性 HE 发作，即使 MELD‑Na 评分偏低（MELD＜15），也应考虑活体肝移植评估；反复 HE 显著影响生活质量、生存预后，不能单纯依靠 MELD 评分决定移植资格。
2. 不适合移植的终末期患者，应同步引入姑息照护。

九、2026 ACG 指南核心更新要点总结

1. 诊断观念：废除依靠血氨诊断、判断疗效的旧习惯；典型 HE 不默认开具头颅 CT。
2. 急性期治疗：PEG‑4L 正式列为急性显性 HE 替代方案，起效更快。
3. TIPS 围术期标准化：择期 TIPS 术前 14 天启用利福昔明，术后维持≥6 个月，不局限于既往有 HE 病史的患者。
4. 营养彻底摒弃限蛋白：足量蛋白，夜间加餐，运动获益；肌少症是 HE 重要危险因素。
5. 利福昔明不做单药急性期初始治疗，优先和乳果糖联合。
6. 强化出院管理：药物重整、驾驶限制、家属宣教，降低再入院；MELD 不充分反映 HE 危害，反复 HE 即使 MELD 低也要评估肝移植。