2026 AISF 实践指南：原发性胆汁胆管炎（PBC）的治疗摘译

发布机构：意大利肝病学会 AISF；发表期刊：Digestive and Liver Disease,2026；核心背景：欧洲已撤回奥贝胆酸（OCA）上市许可（COBALT 研究硬终点阴性），将新型 PPAR 激动剂正式纳入二线治疗；推行风险分层‑应答导向个体化治疗；区分充分应答、完全应答双标准，强调高危患者追求完全生化应答。 免责声明：学术摘译，仅供临床学习，不能替代临床医师个体化诊疗。

一、基线评估与高危表型识别

1. 确诊 PBC 基础：抗线粒体抗体 AMA 阳性，伴胆汁淤积生化（ALP、GGT 升高）；少数 AMA 阴性需病理支持；同步排查 PBC‑AIH 重叠综合征。
2. 基线必做项目：肝功能全套、IgM；VCTE‑LSM 瞬时弹性成像评估肝纤维化；GLOBE/UK‑PBC 预后评分；评估瘙痒、乏力等症状严重程度。
3. AISF 定义高危 PBC 表型（需强化治疗、缩短随访间隔）
   • 男性、发病年龄＜40 岁；
   • LSM≥10 kPa（提示显著纤维化 / 早期肝硬化）；
   • 基线胆红素升高；
   • 重度瘙痒、PBC‑AIH 重叠综合征。

二、一线治疗：熊去氧胆酸 UDCA

1. 剂量严格：13‑15 mg/kg/d，为唯一一线标准治疗，强推荐PMC。
2. 禁忌随意减量；约60% 患者获得充分应答，40% 应答不足或无法耐受 UDCA，是二线治疗主要人群Medscape。
3. 应答评估时间点：治疗后 6‑12 个月，优先 12 个月综合评判。

生化应答新标准（2026 AISF）

• 充分应答（目标，普通患者）：UDCA 治疗 12 月，ALP＜1.67×ULN，胆红素正常；可显著降低肝相关终点事件。
• 完全应答（高危患者优先追求）：ALP、GGT、胆红素全部恢复至参考范围；男性、年轻、LSM≥10 kPa、重叠综合征人群建议以完全应答为治疗目标，未达标应升级二线治疗丁香园用药...。

高危患者 6 个月评估生化，若已明显不达标，不等待满 12 个月，提前启动二线方案评估。

三、二线治疗（UDCA 应答不足 / UDCA 不耐受）

重大更新：OCA 在欧洲撤市，不再作为常规二线选择；治疗格局转为 PPAR 激动剂为主，苯扎贝特作为临床可及的非标签备选方案。

1. 已获批 PPAR 激动剂

1）Elafibranor（PPAR‑α/δ 双激动剂）

• 用法：80 mg 每日一次，可联合 UDCA；也可用于无法耐受 UDCA 者单药治疗。
• III 期 ELATIVE：47% 患者达到 POISE 复合生化终点，15% 实现 ALP 完全正常；不良反应以胃肠道反应（恶心、腹泻、腹痛）为主。
• 注意监测肌酸激酶 CK、血脂、肾功能；严重肝硬化 Child‑Pugh B/C 慎用。

2）Seladelpar（高选择性 PPAR‑δ 激动剂）

• 优先用于合并中‑重度瘙痒的 UDCA 应答不佳 PBC；兼具改善胆汁淤积与瘙痒双重获益。
• III 期 RESPONSE：61% 患者达到复合生化终点，25% 实现 ALP 正常，瘙痒改善显著；监测肝功能、CK。

2. 临床非标签备选：苯扎贝特 Bezafibrate

• AISF 条件性推荐：新药不可及地区，UDCA 联合苯扎贝特；可改善 ALP、GGT、GLOBE 评分。
• 安全性：肌病、CK 升高、肾功能损伤，定期监测 CK、肌酐；肝硬化失代偿期禁用。

二线治疗选择策略

1. 仅生化异常，瘙痒轻微：优先 Elafibranor；
2. 生化异常 + 显著瘙痒：优先 Seladelpar；
3. 药物不可及：UDCA + 苯扎贝特；
4. 不推荐多种 PPAR 激动剂联合使用。

二线药物启动后，每 3‑6 个月复查生化、CK；治疗 12 个月再次评估充分 / 完全应答，判断是否继续、换药。

四、对症处理（瘙痒、乏力、骨病）

1. 胆汁淤积性瘙痒
   • 一线：考来烯胺（阴离子交换树脂），与 UDCA、PPAR 药物间隔至少 4 小时，避免药物吸附失效。
   • 树脂无效：可选用 Linerixibat（回肠胆汁酸转运体抑制剂）；利福平为后线备选，严密监测肝损伤。
   • ⚠️避免大剂量抗组胺药，对胆汁淤积瘙痒疗效有限。
2. 骨代谢疾病（PBC 普遍高发）
   • 基线完善 DXA 骨密度；钙剂 + 维生素 D 基础补充；骨质疏松用双膦酸盐；肝硬化人群优先评估骨折风险。
3. 乏力：无特效药物；排除甲减、贫血、睡眠障碍；运动、对症支持，不推荐激素、贝特类单纯改善乏力。

五、各分期特殊管理

1. 代偿期肝硬化 PBC

• UDCA 标准剂量；应答不达标及时加用二线 PPAR 激动剂；
• 同步筛查门脉高压（血小板、LSM、胃镜筛查静脉曲张）；HCC 每 6 个月超声筛查。

2. 失代偿期肝硬化（Child‑Pugh B/C）

• UDCA 可继续使用；PPAR 激动剂不推荐用于 Child‑Pugh C；Child‑Pugh B 需极谨慎，仅限专科密切监测；
• 二线新药获益证据不足；重点处理门脉高压并发症；尽早肝移植评估。

3. PBC‑AIH 重叠综合征

• 高危表型，追求完全生化应答；UDCA 基础上，必要联合糖皮质激素 / 吗替麦考酚酯；强化监测。

4. 肝移植指征

难治性瘙痒、进行性高胆红素、肝硬化失代偿；移植后 PBC 复发并不少见，移植后继续 UDCA 长期治疗。

六、随访框架

1. UDCA 初治阶段：前 12 个月每 3‑6 个月肝功能、IgM；12 个月做应答判定；LSM 每 1‑2 年复查。
2. 接受二线 PPAR 激动剂：每 3‑6 个月肝功能、CK、血脂；评估瘙痒症状；12 个月评估生化应答。
3. 已获得完全应答稳定患者：可每 6‑12 个月复查；纤维化 / 肝硬化者持续 HCC、门脉高压筛查。

七、2026 AISF 指南核心更新总结

1. 格局重大变化：OCA 欧洲撤市，二线治疗转为Elafibranor、Seladelpar 等 PPAR 激动剂为主，苯扎贝特作为备选方案。
2. 区分充分应答、完全应答；男性、年轻、晚期纤维化、重叠综合征列为高危，以完全应答为治疗目标，可 6 个月提前评估疗效。
3. 治疗导向从单纯给药转为风险分层‑应答驱动个体化治疗。
4. 对症治疗强调树脂与其他药物给药时间间隔，防止吸附失效；新药关注 CK、胃肠道不良反应。
5. 肝硬化人群严格把握二线新药使用禁忌，失代偿优先移植评估。