核心范式转变：MASLD 不是单纯的肝病，而是一种以肝脏为核心表现的全身代谢病；心血管疾病（CVD）已是 MASLD 患者的首位死亡原因。 2026 年国内外多份专家共识 / 指南共同倡导从 "治肝" 转向 "肝 — 心 — 代谢" 一体化共管（dual heart–liver management）。
一、为什么必须 "心肝同治"
1. 流行病学事实
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MASLD 与冠心病（CAD）、心力衰竭、心律失常、CKD 高度共病，二者呈双向、互相促进的关系。Frontiers
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CVD 是 MASLD/MAFLD 患者最常见的死亡原因，超过肝脏本身并发症；MASLD 本身被视为 CVD 的独立危险因素 / 风险增强因素。临床肝胆病杂志PMC
2. 共同病理机制（"肝 — 心代谢轴"）
内皮功能障碍、慢性低度炎症、胰岛素抵抗、脂代谢紊乱、肠道菌群失调（肠 — 肝 — 心轴）、遗传易感性（如 PNPLA3）等同时驱动肝脂肪变 / 纤维化与动脉粥样硬化。FrontiersJACC
二、多学科协作（MDT）框架
专家建议明确 MASLD 管理不能由肝病科单打独斗，应组建跨学科团队：
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肝病科：肝酶、肝纤维化无创评估（FIB-4、LSM / 瞬时弹性成像）、识别高危 MASH；
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内分泌科：血糖、体重、胰岛素抵抗管理，选用有脏器保护证据的降糖药；
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心内科：将 MASLD 作为 CVD 风险增强因素，优化降脂、降压、抗血小板；
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肾内科、营养科、减重代谢外科、全科：CKD 筛查、医学营养治疗、代谢手术评估。中华医学期刊全文数据库中华心血管病杂志(网络版)临床肝胆病杂志
2026 AHA/ACC/ADA/ASN 心血管 — 肾脏 — 代谢综合征（CKM）指南进一步强调：对 T2D、CKD、CVD 重叠患者应采用跨学科照护模式，并指定一名 "协调人" 统筹团队。JACCProfessional Heart Daily
三、筛查与风险分层（确诊 MASLD 时即同步评估心脏）
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筛查人群：T2DM / 糖尿病前期、肥胖、代谢综合征患者应主动筛查 MASLD；反之，MASLD 患者应系统筛查 CVD。中华心血管病杂志(网络版)
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肝纤维化分层：以 FIB-4 为初筛关键节点 ——FIB-4<1.3 每 1–3 年复评；FIB-4≥1.3（≥65 岁者> 2.0）需进一步 LSM；LSM≥8 kPa 或 FIB-4≥2.67 转肝病专科。临床肝胆病杂志
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心血管评估：血压、血脂（含 Lp (a)）、空腹血糖 / HbA1c、eGFR/UACR、颈动脉超声、必要时冠脉 CTA；已确诊 CAD、心衰、卒中、外周动脉病或心电图异常者转心内科。临床肝胆病杂志
四、"心肝双获益" 药物选择（核心）
专家建议按临床表型选药，而非固定方案：
表格
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药物类别 |
肝脏证据 |
心血管证据 |
适用表型 |
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GLP-1RA（如司美格鲁肽） |
高：III 期 ESSENCE 改善 F2–F3 MASH 组织学 |
高：大型 RCT 证实降低 MACE |
肥胖、T2DM、高 CV 风险 ——优先推荐 |
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GIP/GLP-1 双激动剂（替尔泊肽） |
中高：改善肝脂 / 组织学信号 |
高：减重、CV 风险下降 |
肥胖伴 T2DM/MASH |
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SGLT2i |
低–中：小样本提示减肝脂，缺活检证据 |
高：心衰、CKD、MACE 获益 |
合并心衰、CKD、T2DM |
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瑞美替罗 Resmetirom（THR-β 激动剂） |
高：MAESTRO-NASH III 期，F2–F3 MASH 获批 |
中：改善 LDL-C/TG/Lp (a)，孟德尔随机化预测 MACE↓16–21%，尚无专门 MACE 试验 |
非肝硬化 F2–F3 MASH |
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吡格列酮（PPARγ） |
中：改善脂肪性肝炎，纤维化作用不一致 |
中：部分血管终点信号；注意体重↑、水肿、心衰风险 |
糖尿病前期 / T2DM 伴胰岛素抵抗 |
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他汀类 |
安全，不因 MASLD 停用；观察性提示降肝失代偿 / HCC 风险 |
高：降 LDL-C、降 MACE |
所有 ASCVD / 高危患者必需 |
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PCSK9 抑制剂 |
低：动物提示肝胆固醇蓄积，证据不足 |
高：FOURIER/ODYSSEY 降 MACE |
严重血脂异常 / ASCVD |
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FGF21 类似物（pegozafermin 等） |
中：II 期组织学 / 代谢获益 |
低：仅替代指标 |
研发中，非常规用药 |
Frontiers中华心血管病杂志(网络版)临床肝胆病杂志
关键用药原则
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合并 T2DM 的 MASLD：血糖管理优先选 GLP-1RA、GIP/GLP-1 双激动剂或有证据的 SGLT2i。中华心血管病杂志(网络版)
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活检证实 MASH 或高风险纤维化：优先吡格列酮、GLP-1RA、GIP/GLP-1 双激动剂或 SGLT2i；可考虑吡格列酮 + GLP-1RA 联合。中华心血管病杂志(网络版)
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合并 ASCVD / 心衰 / CKD：必须使用有心血管获益的降糖药；心衰用 SGLT2i；HFpEF 伴肥胖可选 GLP-1RA。中华心血管病杂志(网络版)
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联合治疗：瑞美替罗 + GLP-1RA（或 SGLT2i）在 MASH 合并肥胖 / T2DM/CAD 患者中机制合理；MAESTRO-NASH 二次分析提示背景用药不削弱瑞美替罗疗效。但 2026 Delphi 共识与 AGA 路径均不建议一线同时启动多种新药，推荐序贯 / 逐步联合策略，需监测肝毒性、胆囊事件、CYP2C8/OATP 相互作用等。FrontiersMedscape
五、具体治疗靶目标
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体重：减 5%–7% 为基本要求；以 T2DM 缓解为目标需减 10%–15%。中华心血管病杂志(网络版)
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血压：T2DM 合并高血压 <130/80 mmHg；优先 ACEI/ARB（改善胰岛素抵抗、潜在抗纤维化）。中华心血管病杂志(网络版)临床肝胆病杂志
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LDL-C：ASCVD 或高危者 <1.8 mmol/L，极高危可 <1.4 mmol/L；他汀基础上不达标加依折麦布 / PCSK9i。临床肝胆病杂志
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生活方式：每周 150–300 min 中等强度有氧 + 2–3 次抗阻训练；戒烟、限酒 / 戒酒；睡眠 6–8 h。中华心血管病杂志(网络版)
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代谢手术：BMI≥32.5（中国标准）非手术治疗失败推荐；27.5–32.4 伴 CV 风险因素可慎重选择，对肝纤维化 / CV 预后有额外获益。中华心血管病杂志(网络版)
六、核心推荐要点总结
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观念转变：MASLD 确诊即应同步做心血管风险分层，而非仅随访肝酶。
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MDT 与双向转诊：肝病科↔心内科↔内分泌科建立明确转诊指征；强调 CKM 协调人。
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选药看表型：肥胖 / T2DM / 高 CV 风险 → GLP-1RA/GIP-GLP-1；心衰 / CKD → SGLT2i；F2–F3 MASH → 瑞美替罗或司美格鲁肽；血脂异常 / ASCVD → 他汀 ±PCSK9i（不因肝病停药）。
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联合治疗：心肝双获益药物机制互补，但需序贯启动、动态监测，目前尚缺乏前瞻性联合方案 RCT。
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终点双轨：未来临床试验应同时纳入肝脏组织学 / NITs 终点与 MACE、斑块负荷等心血管终点，才能真正评估 "心肝共治" 价值。Frontiers
免责声明：以上为基于 2026 年公开专家共识 / 综述的学术解读，具体诊疗须由肝病科、心内科、内分泌科医师结合患者个体情况决定，不能替代临床决策。