2025 ACG 肝硬化患者围手术期风险评估与管理指南解读：风险预测体系及手术方式选择

指南核心创新：不再单独依靠 CTP/MELD 评分评估手术风险，强调三维评估框架（肝脏因素 + 肝外合并症 + 手术本身风险），优先推荐VOCAL‑Penn 评分作为肝硬化专用围手术期风险预测工具，指导手术决策与多学科共同决策American C...。

一、风险预测体系

1. 三维风险评估框架（指南基础）

风险分层必须同时评估三类因素，缺一不可：

1. 肝脏相关因素：肝功能储备、是否存在临床显著性门静脉高压（CSPH）、既往失代偿史（腹水、食管胃底静脉曲张出血、肝性脑病、自发性腹膜炎）；CSPH 是术后死亡最强预测因子之一。
   • CSPH 判定：HVPG≥10 mmHg；或肝脏硬度 LSM≥25 kPa；或 LSM 20–24.9 kPa 伴血小板＜150×10⁹/L；或 LSM15–19.9 kPa 伴血小板＜110×10⁹/L；影像学见胃食管静脉曲张、门体侧支、离肝血流均可判定American C...。
2. 肝外合并症：心功能、慢性肾病、糖尿病、高龄、营养不良 / 肌少症、吸烟、酒精依赖等。
3. 手术特异性因素：手术紧急程度（急诊＞择期）、手术创伤大小、术中出血量、是否开腹、手术时长、术中血流动力学波动。

2. 各类风险预测模型对比

表格

指南关键推荐：MELD 6–9 分、CTP A（5–6 分）、无 CSPH、无既往失代偿的患者，低危手术额外风险很小；VOCAL-Penn 预测 90 天死亡率＞15%，术前应启动肝移植评估，充分权衡手术替代方案。

3. 风险分层（用于手术决策）

• 低危：CTP A，MELD 6–9，无 CSPH，无失代偿，合并症少；可耐受低 - 中等创伤择期手术，优先微创。
• 中危：CTP B，MELD 10–15，伴 CSPH 或既往单次失代偿；择期手术必须多学科术前优化，严格把握指征。
• 高危：CTP C，MELD＞15，反复失代偿、严重 CSPH；择期手术尽量避免，仅考虑急诊救命手术；优先评估肝移植或保守替代方案。

二、手术方式选择核心原则

总原则：优先微创、减少术中出血与门脉压力波动；优先保守 / 介入替代高创伤手术；急诊手术风险显著高于择期。

1. 通用手术策略推荐

1. 同一疾病，腹腔镜 / 内镜 / 经皮穿刺等微创方案优先于开腹：减少腹膜刺激、减少腹水诱发、降低失代偿风险。
2. 门脉高压显著者，术前不常规预防性 TIPS；仅在高度选择人群可考虑术前 TIPS 降低术中出血风险，不推荐常规术前 TIPS。
3. 输血 / 凝血管理：不常规术前纠正血小板、INR；推荐粘弹性检测（TEG/ROTEM）指导术中输血。

2. 常见手术类型的指南推荐

1. 胆囊切除术
   • CTP A、B：首选腹腔镜胆囊切除；
   • CTP C：手术风险极高，优先经皮胆囊穿刺引流、内镜等保守替代方案，尽量避免胆囊切除。
2. 腹壁疝修补
   • 择期修补：必须先控制腹水；腹水未控制是术后高风险因素；优先腹腔镜，慎用大网片。
3. 减重手术
   • 代偿期肝硬化可谨慎开展；首选腹腔镜袖状胃切除术；移植候选者可评估移植同期或术前减重手术。
4. 肝脏手术（肝癌肝切除）
   • CTP A 且无严重 CSPH 可评估肝切除；伴 CSPH 患者肝切除术后肝衰竭风险显著升高，优先消融、TACE 等非手术方案。

3. 急诊 vs 择期手术决策

• 择期手术：充分术前优化（营养、戒酒、控制腹水 / 曲张出血、改善肌少症）；VOCAL-Penn 评估，MDT（肝病科、外科、麻醉科）共同决策；高风险可推迟至肝移植后。
• 急诊手术：不具备术前优化条件，死亡率显著升高；仅用于危及生命的情况；尽可能简化手术、缩短手术时间。

三、指南核心要点总结

1. CTP、MELD 仅评估肝病基础严重度，不能单独作为肝硬化患者手术风险判断标准，必须联合手术类型、门脉高压状态、合并症；VOCAL-Penn 是当前最优综合预测工具。
2. CSPH 是围手术期不良结局独立强预测因子，术前必须筛查。
3. 手术策略：微创优先；CTP C 患者择期手术原则上不推荐；高风险患者术前评估肝移植可能性。
4. 决策模式：多学科协作 + 风险评分 + 医患共同决策，同时评估手术获益与术后肝功能失代偿、死亡风险。

免责提示：本内容为指南解读，仅用于学术学习，不能替代临床医师的个体化诊疗决策。