四肢骨折合并颅脑损伤手术治疗专家共识
一、前言
在临床创伤领域，四肢骨折合并颅脑损伤的情况较为常见且严重，这类患者伤情复杂，治疗棘手。四肢骨折发生率在多发伤中占比近 60.0%，而多发伤患者中约 65.0% 存在颅脑损伤，其中重型颅脑损伤比例达 39.2% 。两种损伤相互影响，治疗不当易引发严重后果，如在颅脑损伤未稳定时行四肢骨折手术，可能导致对颅脑的 “二次打击”，甚至危及生命；延迟处理四肢骨折则会增加局部感染、骨折畸形愈合、不愈合乃至保肢失败的风险。目前，缺乏针对此类情况的临床指南或专家共识，为规范临床治疗，国家骨科与运动康复临床研究中心组织专家制定本共识。
二、患者伤情评估
综合评估：接诊患者时，需全面评估气道、呼吸、循环、意识状态及运动能力。除常规进行四肢和颅脑相关检查外，必要时还应行脊柱及骨盆 X 线片、胸腹部 CT 等检查，以排查其他隐匿性损伤。运用简明创伤分级标准（AIS）及创伤严重程度评分（ISS），对患者全身损伤情况进行综合评定，量化损伤程度，为后续治疗决策提供依据。
颅脑损伤专项评估：按受伤至就诊时间，分为急性、亚急性和慢性损伤；参照格拉斯哥昏迷评分量表（GCS），划分为轻、中、重三型；依据硬脑膜是否完整，分为开放性和闭合性颅脑损伤；根据损伤特点，分为局灶性和弥漫性损伤。进一步综合分型，如急性重型开放性颅脑损伤等，或依据具体受损结构或部位分型，像左侧颞骨骨折等。
四肢骨折专项评估：首先进行常规 X 线检查，初步了解骨折情况。对于复杂骨折，行骨折部位 CT 三维成像，明确骨折特征，参照 AO - OTA 分型及其它分型方法进行骨折损伤分类及评估。若是开放性骨折，采用 Gustilo - Anderson 分型，对血管、神经及软组织损伤严重程度进行评估，以确定治疗方案。
为避免漏诊，应进行全身物理检查，初诊时可借助创伤超声评估（FAST）或全身 CT 扫描（WBCT）。同时，需特别注意排除合并颈椎骨折和（或）脱位，防止遗漏重要损伤。当患者全身情况相对稳定时，建议进行头颅 CT 检查，若静脉持续给予血管升压药后收缩压仍低于 90mmHg，则为头颅 CT 检查的相对禁忌证；对于面颅损伤和疑似脑脊液漏的患者，应进行 CT 三维成像。当患者意识状态、神经查体、瞳孔大小及对光反射有改变时，应当复查头颅 CT；当怀疑颅内或颅外血管损伤时，建议行 MRI 或 CT 血管造影。
三、患者的复苏
保持生命体征稳定：保持气道通畅，当 GCS≤8 和（或）血氧饱和度（SaO₂）<90% 时，应紧急插管，确保血氧分压在 60mmHg 以上，同时避免氧中毒。积极抗休克、止血，维持循环稳定，将收缩压始终维持在 90mmHg 以上，脑灌注压维持在 60mmHg 以上。伤后 24h 内将头部抬高 30°，以促进静脉回流，减轻脑水肿。及时纠正代谢性酸中毒、高碳酸血症、低血糖、低渗透压（<280 mOsm /L）和低钠血症，维持内环境稳定。慎重采用低血压复苏策略，避免因血压过低影响脑灌注。
颅内压监测与管理：建议对重型颅脑损伤（入院时 CT 扫描结果异常者或初次 CT 扫描正常，但昏迷超过 6h 者）、存在颅内血肿清除手术指征、早期为轻、中型颅脑损伤却出现迟发性神经功能恶化（GCS≤8 分）、需要进行长时间机械通气者，持续进行颅内压监测。对于 CT 扫描未见异常，但具有年龄 > 40 岁、单侧或双侧去脑强直、收缩压 < 90mmHg 特征之一的昏迷患者，也应进行颅内压监测。当颅内压超过 20mmHg 持续 5min 以上时，应采取措施降低颅内压，如输注甘露醇、高渗盐水等组织脱水药，进行脑室内置管行脑脊液引流，必要时实施开颅减压手术。将头部抬高 15°～20°，有助于降低颅内压；维持体温在 35.0～35.5℃，是治疗严重颅脑损伤患者的最佳温度；过度换气可作为降低颅内压的临时措施。当非手术措施无效时，采用去骨瓣减压手术降低颅内压力；对于保守治疗和手术治疗无效患者，可采用高剂量巴比妥类治疗。
四、四肢骨折治疗策略选择
治疗策略主要分为早期固定（ETC）和损伤控制外科（DCS）。若患者伤后生命体征稳定，或经复苏后不存在低血压、酸中毒或碱缺失（BD）、凝血功能障碍和低体温等情况，并且 GCS 为 14 分或 15 分，头颅 CT 扫描正常，可在早期（24h 内）进行骨折内固定。若复苏不完全或颅脑损伤较为严重，符合以下任意一条者，建议采用损伤控制手术策略：复苏后仍存收缩压 <90mmHg、乳酸水平> 2.5 mmol/L 或 BD≥6 mmol/L、血小板 < 70000，INR>1.5，D - 二聚体异常和核心温度 < 33℃；CT 提示存在明显颅内改变的重型颅脑损伤患者和轻型颅脑损伤患者；伴或不伴有上述颅内改变，GCS<8 分的昏迷患者；GCS 为 9～13 分的中型颅脑损伤患者。通过外固定或骨牵引临时固定骨折，待炎症风暴消退后，再进行终极内固定。
五、麻醉问题
在麻醉过程中，如患者血流动力学稳定，一般采用头高 30° 位置，以减少颅内静脉淤血，降低颅内压。麻醉方式多采用全麻或周围神经阻滞，以满足手术需求并确保患者安全。术中需维持平均动脉压 > 80mmHg 和脑灌注压，保证脑部血液供应，同时避免高氧血症，防止氧自由基损伤脑组织。严格控制血糖，避免高血糖，因其可能加重脑损伤后的神经功能损害。避免持续的代谢性酸中毒及高碳酸血症，建议将血二氧化碳分压水平维持在 35～40mmHg，维持内环境稳定，为手术创造良好条件。
六、四肢骨折手术相关问题
固定时机：只有当颅脑损伤稳定并恢复到一定程度，才可以进行四肢手术。具体指标为：经充分复苏后，收缩压≥90mmHg、乳酸水平≤2.5mmol/L 或 BD<6.0mmol/L、血小板≥70000；INR≤1.5，D - 二聚体正常和核心体温温度≥33℃，GCS 恢复到至少 12 分，或者昏迷患者生命体征稳定，颅内压 < 20mmHg 并且脑灌注压> 80mmHg，上述指标稳定并维持至少 48h，可考虑由初始固定转为终极固定。
固定差异：对于轻型颅脑损伤患者，延迟固定下肢长骨骨折，并不能减少并发症或改善神经系统预后；而对于严重颅脑损伤的患者，骨折早期固定可能对大脑造成负面影响。但中、重型颅脑损伤患者，早期骨折固定和延迟骨折固定在神经并发症、病死率方面并无差异，延迟骨折固定反而增加了骨折不愈合、畸形愈合的风险。
固定顺序：对于多发骨折的患者，一般优先固定中轴骨骨折，其次为下肢骨折，上肢骨折通常在下肢骨折完全稳定后再进行固定。对下肢多处骨折，应先固定髋部和股骨周围的骨折，其次是其它下肢骨折。如果患者全身情况较差或由于其它原因不能进行内固定，可将骨牵引、外固定架作为长期固定或终极固定方式。
七、抗凝防栓问题
对于存在颅脑损伤、危及生命的大出血的多发伤患者，建议将血小板水平维持在 50000/mm³ 以上，以预防凝血功能障碍导致的继发性颅内出血。对于存在静脉栓塞相关事件风险的患者，应根据患者具体情况，权衡出血与血栓形成的风险，制定个性化的血栓预防方案，如采用物理预防（如弹力袜、间歇充气加压装置）或药物预防（如低分子肝素等），但需密切监测，防止出血并发症的发生。
本共识旨在为临床医生在处理四肢骨折合并颅脑损伤患者时提供科学、规范的指导，然而临床情况复杂多变，医生应根据患者的具体病情，综合判断，制定最适宜的治疗方案。同时，随着医学技术的不断发展和临床研究的深入，本共识也将适时更新和完善。