脊柱外科术中神经电生理监测临床实践指南
一、引言
脊柱外科手术旨在治疗各类脊柱疾病，但手术过程中存在损伤脊髓、神经根等神经结构的风险，可能导致患者术后出现不同程度的神经功能障碍，严重影响患者的生活质量。术中神经电生理监测（IONM）通过应用神经诱发电位、肌电等技术，实时反映神经功能状态，为术者提供及时的神经功能检测信息，有助于减少神经损伤的发生，提高手术安全性与质量。本指南旨在为脊柱外科术中神经电生理监测的临床应用提供科学、规范的指导。
二、监测方法
躯体感觉诱发电位（SSEP）：通过刺激肢体感觉神经，在感觉通路（从外周神经、脊髓后索到感觉皮层）的不同部位记录电位变化，以此监测感觉系统功能。刺激电极常置于上肢正中神经或下肢胫后神经，记录电极置于相应感觉皮层区域、脊柱棘突等部位。其波幅和潜伏期的变化可反映神经传导功能是否受损。
运动诱发电位（MEP）：刺激运动通路（如经颅刺激大脑运动皮层、脊髓刺激等），在相应肌肉记录动作电位，用于监测运动系统（锥体束）功能。刺激电极依刺激部位不同放置，记录电极置于上肢拇短展肌、下肢胫骨前肌等肌肉。MEP 可直接反映运动神经通路的完整性。
自由肌电图（EMG）：将针电极插入可能受手术影响的肌肉，实时监测肌肉电活动，用于评估神经根功能。手术操作牵拉、压迫神经根时，肌电信号会出现异常，如出现自发电位、肌肉放电频率和幅度改变等。
触发肌电图（Trigger EMG）：主要用于监测椎弓根螺钉置入的安全性。刺激电极置于钉道内或安装螺钉后置于螺钉上，若椎弓根壁完整，一定强度电流无法通过刺激神经根；若椎弓根壁骨折或螺钉穿破皮质骨，低强度电流可刺激神经根，诱发出肌肉电活动，提示螺钉位置可能不当。
三、适应证
脊柱畸形矫正手术：如青少年特发性脊柱侧弯、先天性脊柱侧弯等，手术中对脊柱进行矫形操作时，可能因脊柱的过度牵拉、旋转、截骨等导致神经损伤，IONM 可实时监测神经功能，降低神经损伤风险。
脊髓型颈椎病手术：由于脊髓受压，手术减压过程中可能损伤脊髓，IONM 有助于及时发现减压操作对脊髓的影响，保障手术安全。
胸椎管狭窄手术：胸椎管空间狭小，手术操作空间有限，且脊髓对压迫耐受性差，IONM 可辅助术者精准操作，避免脊髓损伤。
椎管内占位性病变手术：如神经鞘瘤、脊膜瘤、髓内肿瘤等，手术切除肿瘤时，IONM 可帮助识别肿瘤与神经组织的边界，保护正常神经功能。
腰椎管狭窄手术：手术中对神经根管减压、椎间盘切除、椎弓根螺钉置入等操作，可能损伤神经根，IONM 可实时监测神经根功能状态。
脊柱骨折脱位手术：骨折碎片移位、脱位可能压迫或损伤神经，手术复位固定过程中 IONM 可监测神经功能变化，及时发现潜在风险。
四、禁忌证
监测局部存在感染病灶，可能导致感染扩散，暂不适合进行 IONM。
患者体内有心脏起搏器等相关电子装置植入物，可能干扰监测信号或影响电子装置正常工作，需谨慎评估后决定是否使用 IONM 。
五、操作流程
术前准备
向患者及家属详细解释监测的目的、方法、可能的风险及获益，取得患者知情同意。
清洁患者皮肤，去除油脂和角质，以降低电阻，保证电极与皮肤良好接触，提高信号采集质量。
检查和校准电生理监测设备，确保设备正常运行，电极、导线等连接无误。
术中监测
在手术开始前，获取各项监测指标的基线数据，包括 SSEP、MEP、EMG 等的波幅、潜伏期等参数，作为后续对比判断的基础。
手术过程中，持续或定期进行监测，尤其是在可能影响神经结构的关键操作步骤，如脊髓减压、神经根牵拉、椎弓根螺钉置入等，密切观察电生理信号变化。
监测人员需与手术医生、麻醉师密切配合。与手术医生沟通，了解手术进程和可能影响神经的操作；与麻醉师沟通，掌握麻醉用药、麻醉深度及肌松药使用情况，因为这些因素可能影响神经监测信号，便于准确分析信号改变的原因。
信号分析与解读
专业的电生理医生或技术人员实时对监测到的信号进行分析，观察波幅、潜伏期、波形等参数变化。一般来说，SSEP 和 MEP 波幅降低 50% 以上、潜伏期延长 10% 以上，或出现明显的波形改变、消失等，常提示神经损伤可能；EMG 出现自发电位、异常放电增多等也提示神经功能异常。
分析信号变化时，需综合考虑手术操作、患者生命体征（如血压、心率、体温等）、麻醉状态等因素，避免误判。
结果反馈与处理
一旦监测到异常信号，监测人员应立即准确、清晰地将结果反馈给手术医生。
手术医生根据反馈结果，结合手术实际情况，及时调整手术操作，如暂停手术操作、减轻神经牵拉、调整螺钉位置等，以避免或减轻神经损伤。若经调整操作后信号仍未恢复正常，可能需要进一步评估手术风险，考虑更改手术方案等。
六、术后评估
术后及时对患者进行神经功能评估，包括肢体感觉、运动功能、反射等，与术前和术中监测结果对比，判断神经功能是否有变化。
对于术中出现神经电生理监测异常的患者，密切观察其术后神经功能恢复情况，必要时进行进一步的检查，如影像学检查（MRI、CT 等），以明确神经损伤程度和原因，制定后续治疗和康复方案。
七、质量控制
从事 IONM 的技术人员和医生需经过专业培训，具备扎实的神经电生理知识和丰富的临床经验，熟练掌握监测设备的操作和信号分析解读。
定期对监测设备进行维护、校准和检测，确保设备性能稳定、数据准确可靠。
建立完善的监测记录和报告制度，详细记录监测过程中的各项数据、信号变化、手术操作、患者情况等信息，便于回顾分析和总结经验。
定期组织多学科病例讨论，对术中 IONM 的应用情况、出现的问题及解决措施进行讨论和总结，不断提高 IONM 的临床应用水平。