髌下脂肪垫损伤针刀临床诊疗指南
一、引言
髌下脂肪垫损伤（IFP）是因各种因素刺激，致使髌下脂肪垫产生急、慢性无菌性炎症，主要临床表现为膝关节疼痛以及活动受限。在临床治疗中，目前多以非手术治疗为主，针刀是其中一种重要的治疗手段。然而，国内外一直缺乏针对 IFP 针刀治疗的临床诊疗指南。本指南在中华中医药学会的支持下，组织了临床医学、方法学以及循证医学等多领域专家共同参与制定，对髌下脂肪垫损伤的定义、诊断、鉴别诊断及针刀治疗的具体内容进行系统阐述，旨在指导临床医师安全、有效地运用针刀治疗 IFP。
二、定义
髌下脂肪垫位于膝关节腔内，在髌骨下方、髌韧带内侧 。各种原因，如外伤（摔倒后膝盖着地等导致的撕裂性损伤）、长期过度劳累（长期从事重体力劳动或频繁进行膝关节活动，使脂肪垫长时间处于紧张状态引发劳损），都可能引发髌下脂肪垫损伤，造成局部出血水肿、慢性钝痛等症状。
三、诊断
病史：患者可能有明确的外伤史，如摔倒后膝盖着地；也可能存在长期的膝关节过度使用情况，例如运动员、长期锻炼人群或从事重体力劳动者。
症状：
疼痛：疼痛多位于髌骨下方、髌韧带两侧，在膝关节屈伸、跑跳时疼痛明显加剧。
肿胀：损伤时可出现膝关节腔少量积液，髌韧带两侧有明显压痛和肿胀。
活动受限：膝关节活动时，髌下脂肪垫受夹击或冲击，导致膝关节活动明显受限。
体征：
视诊：腿部肌肉可能出现明显萎缩现象。
触诊：膝关节前方可摸到圆形凸起，触摸时有疼痛感。
听诊：部分患者腘窝内可听到杂音。
影像学及实验室检查：
X 线检查：膝关节侧位片可能显示脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。
超声检查：高频超声（探头频率 10mhz）下可见脂肪垫肿胀、增厚、内部回声减弱，存在低回声区或无液暗区，若有钙化灶则会出现致密的强回声亮点 。
MRI 检查：可见脂肪垫肿胀、增厚，T1WI 呈现条状、斑片状低信号，后缘边缘模糊或撕裂；T2WI 抑脂表现为条状、斑片状高信号，可能出现囊性变或高信号钙化灶。
肌电图检查：可辅助判断是否存在神经损伤等情况，与其他疾病进行鉴别。
四、鉴别诊断
髌腱劳损：疼痛集中在髌骨直下方，且有压痛，伸膝功能受限。
髌骨软化症：主要以膝关节过伸疼痛为主，髌骨研磨试验呈阳性，膝关节半屈曲位时会出现膝关节酸痛。
髌腱周围炎：疼痛范围较髌下脂肪垫损伤更广泛，主症为髌腱周围疼痛，并且可触及捻发音。
髌下滑囊炎：髌腱周围有酸胀痛，适度运动后疼痛有所缓解，肿胀处可触及囊性感，推挤时可向髌韧带两侧滑动。
膝骨关节炎：膝关节疼痛，用力时疼痛加剧，甚至出现跛行，可见膝关节内翻、外翻畸形，股四头肌轻度萎缩。
五、针刀治疗
治疗原则：以疏通气血、松解粘连为主要原则。
治疗点选择：依据患者具体情况，可选择髌骨尖、髌韧带中点（压痛阳性时选用）、膝眼等部位作为治疗点。
操作前准备：
施术部位常规消毒并铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾中间。
根据患者实际状况，如疼痛不耐受或老年患者等，可在施术部位进行局部麻醉。给予 0.5% 利多卡因 1.0 - 1.5ml / 治疗点局部麻醉，注射前务必确定回抽无血，一般局麻后 3 - 5 分钟进行针刀操作。
超声引导下针刀治疗方案：
选用彩色多普勒超声诊断仪，设置为肌肉骨骼超声模式，采用线阵探头，频率 10mhz；选用（0.8±0.2）*50mm 规格针刀进行松解。
将超声探头常规涂抹无菌耦合剂，用保护套包裹后置于髌骨下缘与胫骨粗隆间，对局部进行探查。在治疗点附近固定超声探头，待图像清晰显示呈高信号的髌下脂肪垫后，使针刀体与皮肤垂直，刀口线与纵轴线走向平行，避开神经和血管，将针刀刀口线到达髌韧带与脂肪垫之间进行切刺松解，以粘连松解为度。
待超声影像显示髌下脂肪垫松解后，退出针刀，局部压迫止血，用无菌敷料或创可贴覆盖针眼。
针刀治疗疗程：一般 10 - 14 天进行 1 次针刀松解，通常治疗 3 次。
六、术后康复与注意事项
康复训练：
头肌等长收缩运动：患者仰卧位，患肢伸直，股四头肌主动收缩牵拉髌骨向近心端移动，从缓慢收缩开始，逐渐用力至尽全力，持续 3 - 10 s 后放松，也可两膝交替进行，每次中间休息 2 - 3 min，反复 5 - 10 次。
腿抬高运动：患者卧位，下肢伸直，踝关节背屈，直腿抬高至最大限度，持续 5S，放松，同样可两膝交替进行，每日次数不限，循序渐进增加，以肌肉发酸为度。
注意事项：治疗后应避免膝关节过度活动，注意保暖，防止风寒湿邪侵袭。定期复查，观察恢复情况，如出现疼痛加剧、肿胀不消等异常情况，应及时就医。