基本原则
真实性：病案必须是患者病情和功能状况的真实、客观描述，符合实际情况，杜绝编造病历。
准确性：准确反映患者的病情和功能状况，诊断和功能评定要全面、准确。
合理性：医嘱内容要与患者的病情和功能需求相匹配，防止过度医疗。
有效性：经过一段时间的康复，患者的病情和功能经检查与评定应有改善，体现价值医疗。
六必须：主诉和现病史必须与主要疾病诊断相符；专科检查必须有康复评定；诊断除疾病诊断外必须有功能诊断；必须制定康复治疗计划；医嘱必须与康复治疗计划相匹配；医嘱的执行必须有痕迹可查。
主要内容
主诉和现病史
主诉：应是康复医学科老年患者或家属对主要临床症状和持续时间的描述，应与主要疾病诊断相符，符合康复医学科收治病种要求。
现病史：包括发病时间、发病时主要的临床表现、曾就诊的医疗机构、临床检查及其结果、诊断、治疗措施、治疗效果、入院时患者状况等。应尽可能详细表达功能障碍的内容、性质、出现时间、严重程度及功能障碍的演变情况。
康复专科检查：以功能为导向，按顺序描述患者存在的功能障碍，为功能诊断提供依据。包括患者一般状况的描述，如神志是否清醒、是否可以交流、是否有留置管道、移动功能以及生活自理能力等。若有意识、认知、呼吸等功能障碍应有具体的功能评定，评定应通过评定量表和设备检测结果表达。
诊断
疾病诊断：有多项时应当主次分明，包括主要诊断、基础疾病诊断、并发症疾病、合并症。
功能诊断：不仅是老年患者是否可以入院治疗的判断标准，也是制定康复治疗计划和实施康复治疗的依据。包括生理功能障碍、心理功能障碍、日常生活活动能力。
康复治疗计划
一般情况：除患者的基本信息外，主要描述经济状况、支付情况和照料状况相关信息。
主要问题：描述患者目前存在的主要问题，除疾病外，要详细了解影响患者功能情况，特别是就诊的主要原因。
康复目标：分为短期目标和长期目标，应明确、具体、可衡量、可实现、有时限。
康复方案：根据患者的主要问题和康复目标，制定个性化的康复治疗方案，包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗等。
注意事项：包括康复治疗过程中可能出现的问题及处理方法、康复治疗的禁忌证等。
此外，还应包括医嘱、病程记录、出院记录、住院病案首页等内容，以全面记录老年康复患者的住院情况。