体位和支撑面
强化已有条目:维持床头在符合医疗需求及其他限制条件下的最低高度,在床头抬高时采取有效措施防止患者下滑,证据强度提升至 Ⅱ 级。
新增条目:空气流化表面可能适用于 3 期、4 期压疮或压疮修复术后恢复的患者,但应考虑因空气流化表面的沉浸性和包络性所导致的行动限制对患者舒适度的影响,证据等级为 Ⅲ 级。
感染
提升证据等级:足跟溃疡无感染的迹象(水肿、红斑、脓液)且焦痂完整、稳定时,若患者病情稳定,则无需去除焦痂,证据等级提升至 Ⅰ 级。
新增条目:建议可通过多种方式及时清除伤口生物膜,如激光治疗、光动力疗法、低频超声波、幼虫清创和无线电子生物敷料等,证据等级为 Ⅰ 级,但大部分研究基于动物模型,需更多临床试验探讨清除生物膜与伤口愈合的联系。
伤口床准备
伤口清洁剂:新旧指南均表明目前没有证据支持哪种是最佳的伤口清洁剂。
新增条目:采用多种治疗方法的早期干预和使用有效抗生物膜的抗菌剂是减少生物膜和炎症的关键,证据等级为 Ⅱ 级。
外科治疗
清创:两版指南均建议必须清除伤口坏死组织,证据等级为 Ⅰ 级,新版指南还提及清创对老年人是有效且安全的。
外科手术:新版指南提高了 “如果压疮对伤口护理没有反应,并且没有其他手术禁忌,则应手术闭合压疮;例外情况可能包括老年人或患有致命疾病的患者,对他们来说,姑息性的局部伤口护理更合适” 这一条目的证据等级至 Ⅰ 级。同时新增 “切口负压伤口治疗可减少压疮皮瓣重建后的术后并发症”,证据等级为 Ⅲ 级;以及 “压疮重建患者围手术期和术后管理的标准化方案将减少并发症和复发率”,证据等级为 Ⅱ 级。
辅助治疗
负压伤口治疗:新版指南新增条目,在慢性 3 期和 4 期压疮的治疗中,使用常规治疗和带有滴灌治疗的负压伤口治疗可能比单独使用常规治疗和负压伤口治疗更有益。
电刺激疗法:两版指南均认可电刺激可以促进压疮的愈合,新版指南认为电刺激与常规疗法联合使用可能对慢性 2-4 期压疮的治疗有用。
超声波疗法:新版指南新增条目,对于标准治疗无效的压疮,可应用非热低频或高频脉冲电流超声作为辅助治疗,证据等级为 Ⅲ 级;激光治疗与传统治疗联合使用可改善压疮愈合,证据等级为 Ⅲ 级。
严重压疮患者的姑息性伤口护理
重症患者的风险评估:建议对住院的 ICU 重症患者,使用 Cubbin&Jackson 量表来识别有压疮发生高风险的患者,证据等级为 Ⅱ 级;对于居家姑息护理、临终关怀或终末期患者,使用姑息性表现量表,以 40% 为阈值,可以识别压疮高危患者,证据等级为 Ⅲ 级。
全身评估:建议当患者处于生命末期时,需鉴别压疮与急性皮肤衰竭,证据等级为 Ⅲ 级。
体位和支撑面:建议应将患有严重疾病且有压疮高风险的患者放置在被动型(反应式)支撑表面上以减轻压力,标准的医院或家庭床垫不足以预防压疮,可考虑使用主动减压支撑床垫,以减少翻身频率并提高舒适度,证据等级为 Ⅰ 级;接受姑息治疗患者的体位变换和翻身频率应符合个人的目标、舒适度和耐受性,应为患者的翻身制定灵活、个体化的时间表,多数患者喜欢单一姿势以获得舒适感,尤其是在即将死亡时,证据等级为 Ⅲ 级;对于因体位改变而有明显疼痛的患者,提前使用镇痛或镇静药物能使患者可以更频繁地进行翻身和皮肤护理,但药物的使用必须权衡药物镇静作用妨碍患者自发移动的风险以及患者与他人互动的护理目标,证据等级为 Ⅲ 级。
营养:建议对于晚期痴呆和 / 或生存预期仅为 1 个月或更短的患者,不应考虑饮食摄入以外的其他营养途径,证据等级为 Ⅰ 级;由于重症患者存在营养不良和压疮形成的高风险,应每天对其进行营养评估,证据等级为 Ⅲ 级。
伤口床准备:建议每次就诊时评估压疮相关疼痛,包括敷料去除 / 应用、清洁、清创以及换药间隔期的相关疼痛,证据等级为 Ⅲ 级;使用非药物和局部药物手段缓解操作相关的压疮疼痛,证据等级为 Ⅱ 级;建议用生理盐水湿润旧敷料,使其易脱离伤口床,在预估患者会发生剧烈疼痛时,可在清创前用利多卡因局部湿敷,操作时动作轻柔,并选择柔软的敷料覆盖伤口;建议考虑局部使用甲硝唑、抗菌剂、木炭 / 活性炭进行异味管理,证据等级为 Ⅲ 级。
敷料:建议在 ICU 患者的骨突处使用预防性敷料预防压疮,证据等级为 Ⅰ 级。