2026 APLAR 共识建议：幼年特发性关节炎（JIA）的治疗‑多关节型 JIA，颞下颌关节炎，影像学检查和非药物治疗

英文标题：APLAR Consensus Recommendations on the Management of Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA): Polyarticular‑course JIA, Temporomandibular Joint Arthritis, Imaging, and Non‑Pharmacologic Therapies 发表期刊：International Journal of Rheumatic Diseases，2026‑04；PMID：41974617 制定：APLAR（亚太风湿病联盟）JIA 专题工作组，来自 14 个国家共 34 位多学科专家（儿科风湿、影像、康复、口腔正畸、患者代表）；采用GRADE+ADAPTE+AGREE‑II方法；兼顾亚太地区医疗资源不均衡现实，提供高资源与资源受限两套实操路径，聚焦多关节病程 JIA（pcJIA）、颞下颌关节（TMJ）受累、影像学、非药物干预四大模块PubMed。

一、总体原则

1. 目标：达标治疗（Treat‑to‑target），实现临床无疾病活动或最低疾病活动度；保护生长发育、关节功能、颌面发育，降低远期残疾。工具优先使用JADAS‑27评估疾病活动。
2. TMJ 受累可无明显疼痛症状，所有 JIA 亚型均存在 TMJ 受累风险，需要常规筛查，不可等待张口痛、面部不对称出现才评估。
3. 亚太地区医疗可及差异大，共识同时提供优选方案和资源受限条件下替代方案。
4. 推行多学科协作：儿科风湿、康复科、口腔正畸、影像科、护理、心理共同参与。

二、多关节病程 JIA（polyarticular‑course JIA, pcJIA）

pcJIA 定义：起病前 6 个月≥4 个关节受累，含 RF 阳性、RF 阴性多关节型 JIA。

基线评估

1. 临床：关节计数、生长曲线、功能评估 CHAQ‑J、疼痛、疲劳；筛查关节外表现（葡萄膜炎等）。
2. 实验室：血常规、CRP、ESR、肝肾功能；RF、抗 CCP 抗体；常规筛查葡萄膜炎。
3. 影像：基线受累关节 X 线；条件允许加做肌肉骨骼超声 MSUS。

药物治疗路径

1. NSAIDs：仅对症止痛，不能阻止关节结构破坏，不单独作为 pcJIA 长期控制药物。
2. csDMARD 一线：甲氨蝶呤 MTX（证据强），皮下给药优先，按体重；叶酸同步补充。
   • MTX 疗效不足：升级至 bDMARD /tsDMARD。
3. 生物制剂 bDMARD
   • RF 阳性高危 pcJIA：优先 TNF‑α 抑制剂。
   • 合并显著附着点炎、银屑病表型：可选用 IL‑17、IL‑23 抑制剂。
4. tsDMARD（JAK 抑制剂）：用于 csDMARD、至少一类 bDMARD 失败；用药前筛查结核、乙肝，评估血栓、血脂风险；青少年严格风险获益评估。
5. 糖皮质激素：尽量避免长期全身激素；关节腔局部注射优先；短期桥接，尽快减量撤停，保护儿童生长。

资源受限提示：如生物制剂不可及，可联合柳氮磺吡啶、来氟米特；定期监测安全性。

随访

• 活动期：每 8‑12 周 JADAS‑27 评估；
• 持续缓解：可延长随访间隔，长期监测生长、骨骼成熟、葡萄膜炎。

三、颞下颌关节 TMJ 关节炎（本共识重点模块）

关键现实：约 40%‑70% JIA 存在 TMJ 受累，大量患者无疼痛主诉，仅表现张口受限、下颌偏斜、面部发育畸形，漏诊率高PMC。

筛查与临床评估

1. 所有 JIA 初诊及随访必须常规做 TMJ 临床筛查：张口度、张口轨迹偏斜、下颌运动、面部对称性、咬合异常；询问咀嚼困难、咀嚼疲劳。
2. 即使无口颌面症状，不能排除 TMJ 活动性炎症。
3. 怀疑 TMJ 受累，启动影像评估；建议儿科风湿‑口腔正畸 MDT 联合评估颌面生长发育。

TMJ 的药物治疗

1. 全身系统治疗优先：pcJIA 全身方案同样作用于 TMJ；部分患者 TMJ 对全身药物应答差，需局部干预。
2. 关节腔内糖皮质激素注射：活动性 TMJ 滑膜炎，全身治疗控制不佳时使用；超声 / MRI 引导下操作，避免反复多次注射，防止下颌髁突生长抑制。
3. 不推荐口服激素长期用于孤立 TMJ 炎症。

TMJ 非药物干预

1. 理疗康复：下颌活动度训练、肌肉放松训练，改善张口、咀嚼功能；急性期避免过度大张口。
2. 正畸 / 咬合板：由儿童口腔正畸专科评估；不建议长期不间断佩戴，避免干扰颌骨生长。
3. 急性期软食，避免咀嚼坚硬食物；纠正咬硬物、夜磨牙等不良口腔习惯。
4. 晚期颌面骨骼畸形，骨骼发育完成后评估正颌外科。

四、影像学检查共识（区分优选方案与资源受限替代）

1）外周关节（pcJIA）

1. X 线：基线评估骨侵蚀、关节间隙狭窄、生长异常；随访用于结构性损伤评估；对早期滑膜炎不敏感。
2. 肌肉骨骼超声 MSUS：优选，检测滑膜炎、肌腱炎、附着点炎，可床旁、无辐射；适合随访监测疾病活动。
3. MRI：用于超声 / X 线不能明确的疑难病例，评估骨髓水肿、早期骨损伤。

资源不足：以临床体格检查 + X 线为主，不强行 MRI。

2）TMJ 颞下颌关节影像（共识核心推荐）

1. 增强 MRI（CE‑MRI）：TMJ 活动性滑膜炎金标准，可识别滑膜增厚、关节积液、骨髓水肿、髁突形态破坏；建议使用 JIA 专用 TMJ 扫描序列（闭口 + 张口）Wiley Onli...。
   • 局限：幼儿需要镇静；设备、费用要求高。
2. CBCT 锥形束 CT：仅用于评估骨性结构、髁突形态、颌面骨骼畸形；不能评估活动性滑膜炎症。
3. 超声 MSUS：对 TMJ 深部滑膜炎症灵敏度不足，不推荐作为排除活动性 TMJ 关节炎的手段。
4. 资源受限路径：依靠标准化临床筛查，出现张口受限 / 面部不对称时转诊，条件允许再做 MRI，不可等待 MRI 才启动全身治疗。

重要提醒：少量关节积液不一定代表活动性滑膜炎，需结合临床、增强强化综合判断，避免过度诊断 TMJ 关节炎Wiley Onli...。

五、非药物治疗共识（全亚型通用）

1. 运动与康复
   • 急性期：低负荷关节活动度训练，避免高强度冲击；
   • 稳定期：渐进肌力训练、有氧活动；引用 EULAR 儿童关节炎运动理念，运动不会加重关节破坏，以运动后疼痛不超过 24‑48h 为安全阈值。
2. 作业治疗：日常生活能力训练、辅助器具；关注手、腕功能。
3. 生长、营养与心理：监测身高体重；慢性炎症儿童注意营养支持；筛查焦虑抑郁、社会适应。
4. 患者及家属教育：疾病宣教、用药依从性、识别复发信号；家庭康复指导。
5. 社会支持：亚太地区很多国家儿童风湿专科稀缺，强调基层‑专科双向转诊路径。

六、共识关键更新与区域特色

1. 专门针对亚太资源不均衡，设置优选方案与资源受限替代路径，更适合国内及亚太发展中国家现实。
2. 重点强调无症状 TMJ 受累高漏诊风险，将 TMJ 筛查纳入 JIA 常规临床流程。
3. 明确超声不能排除 TMJ 活动性滑膜炎，纠正部分地区过度依赖超声评估 TMJ。
4. 咬合板用于 TMJ 必须由儿童正畸专科管理，警惕干扰颌骨发育风险。
5. 非药物治疗提升到与药物同等地位，康复‑口腔‑心理‑护理多学科整合。
6. 聚焦多关节病程 JIA，对 RF 阳性高危亚组给出分层治疗建议。

参考文献

Arkachaisri T, et al. APLAR Consensus Recommendations on the Management of Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA): Polyarticular‑course JIA, Temporomandibular Joint Arthritis, Imaging, and Non‑Pharmacologic Therapies. Int J Rheum Dis. 2026;29(4):513‑531. doi:10.1111/1756‑185X.14682PubMed。