银屑病关节炎中西医结合诊疗指南（概要）

牵头：中国医师协会皮肤科医师分会、中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会； 定位：中西医结合诊疗，兼顾关节、皮肤、甲损害，推行达标治疗（T2T），风湿 + 皮肤 + 中医多学科协作；PsA 为免疫介导慢性炎症病，包含外周关节炎、中轴脊柱炎、附着点炎、指趾炎、银屑病皮损 / 甲病变。

一、总体原则

1. 分期中西医策略：急性期以西医快速控制炎症为主，中药辅助凉血、清热、通络；稳定 / 缓解期以中医调体固本为主，配合西药维持，减少复发、降低西药不良反应。
2. 治疗目标：控制多维度炎症（关节、附着点、皮肤、甲）、阻止关节结构破坏、保护功能、改善生活质量；目标为低疾病活动或临床缓解。
3. 全程评估多域：外周关节、中轴、附着点炎、指趾炎、皮肤 PASI、甲损害；同时筛查共病（肥胖、代谢综合征、心血管病、炎症性肠病、葡萄膜炎、抑郁）。
4. 中西医不可替代：西药控制免疫炎症、阻断骨破坏；中医药重在整体调体质、改善症状、减少复发，不能单用中药替代 csDMARD / 生物制剂。

二、诊断与评估

西医诊断

1. 分类标准：CASPAR 标准用于分类；临床诊断结合病史、体征、实验室、影像。
2. 临床线索：银屑病皮损 / 甲改变；血清阴性炎性关节炎（RF 多阴性）；不对称寡关节炎、DIP 受累、腊肠指 / 趾、附着点炎、骶髂关节 / 脊柱炎症。
3. 检查项目
   • 实验室：血常规、ESR、CRP、RF、抗 CCP、肝肾功能、HLA‑B27；
   • 影像：X 线、肌骨超声、MRI（附着点炎、滑膜炎、骨髓水肿、骶髂关节炎）；超声可早期检出亚临床滑膜炎 / 附着点炎。
4. 鉴别：类风湿关节炎、骨关节炎、痛风、强直性脊柱炎、反应性关节炎、SAPHO 综合征、纤维肌痛。

疾病活动评估工具

• 外周关节：DAPSA、PsARC；中轴：BASDAI/BASFI；皮肤：PASI；附着点炎：MASES；患者报告结局 VAS、HAQ‑DI。

达标治疗：启动 / 调整治疗后8–12 周复评；达标后每 3–6 个月随访。

中医病机与辨证分型（指南推荐 5 个核心证型，可兼夹）

1. 湿热痹阻证（急性期多见）：关节红肿热痛、晨僵，皮损鲜红、鳞屑厚，口苦，小便黄；舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿、凉血通络。
2. 血热毒盛证：皮损鲜红泛发，关节灼痛，可伴脓疱；舌红绛，脉弦滑。治法：凉血解毒、清热通痹。
3. 寒湿痹阻证：关节冷痛、遇寒加重，皮损淡红或暗红；舌淡苔白腻，脉沉缓。治法：散寒除湿、温经通络。
4. 瘀血阻络证（静止期多见）：关节刺痛、僵硬，皮损暗红肥厚、色素沉着；舌暗瘀斑，脉涩。治法：活血化瘀、搜风通络。
5. 肝肾亏虚证（久病、晚期）：关节屈伸不利、乏力，皮损淡暗干燥；腰膝酸软；舌淡少苔，脉细弱。治法：补益肝肾、强筋壮骨。

常见中成药：白芍总苷、雷公藤多苷（严格把控适应症、监测生殖、肝、血象）、正清风痛宁；需辨证使用，不可盲目长期服用。

三、西医治疗分层

1. NSAIDs

用于关节痛、附着点炎对症；最低有效剂量、短疗程；不能阻止骨破坏，不可单药长期控制 PsA；评估胃肠、心血管、肾脏风险。

2. csDMARD（传统合成改善病情药）

• 甲氨蝶呤：优先用于外周关节炎合并中重度银屑病皮损；联用叶酸；监测肝功、血常规；对单纯中轴病变无效。
• 柳氮磺吡啶：适合寡 / 多关节外周 PsA。
• 来氟米特：MTX 不耐受备选。
• 阿普米司特（PDE4 抑制剂）：轻中度 PsA，皮肤关节均获益；对重度结构破坏效力有限。

3. 糖皮质激素

不推荐长期全身大剂量；仅短期中小剂量桥接；单关节病变优先关节腔局部注射，避免同一关节反复注射。

4. bDMARD 生物制剂（csDMARD 应答不足 / 高风险：早期骨侵蚀、多域受累、中轴受累、重度皮损）

• TNF‑α 抑制剂：外周、中轴、附着点炎、皮肤均有效；合并葡萄膜炎优先；启动前筛查结核、乙肝。
• IL‑17 抑制剂：关节、中轴、附着点炎、甲 / 皮肤效果突出；活动性炎症性肠病慎用。
• IL‑12/23、IL‑23 抑制剂：皮肤关节有效，合并 IBD 相对安全。

5. tsDMARD（JAK 抑制剂）

多线难治 PsA 选用；不作为一线；评估血栓、心血管、感染风险，充分知情同意。

按受累域选择方案

• 以外周关节炎为主：csDMARD 一线，无效升级生物制剂；
• 中轴型：NSAIDs，无效直接 TNFi/IL‑17i；csDMARD 对中轴炎症无效；
• 附着点炎 / 指趾炎：NSAIDs 效果差时优先生物制剂；
• 重度皮肤甲损害：优先选择皮肤高效药物（IL‑17/IL‑23i、TNFi、MTX）。

四、中医内治、外治

内治（辨证复方）

• 湿热痹阻：四妙散合宣痹汤加减；
• 血热毒盛：犀角地黄汤加减；
• 寒湿痹阻：独活寄生汤合乌头汤加减；
• 瘀血阻络：桃红四物汤合身痛逐瘀汤加减；
• 肝肾亏虚：独活寄生汤加减；

常用通络药：土茯苓、莪术、赤芍、鸡血藤、肿节风等。

外治（辅助，皮肤无破溃时）

1. 中药熏洗 / 塌渍：清热凉血、活血通络；
2. 针灸、耳针：改善关节疼痛、僵硬；
3. 拔罐、穴位贴敷：辨证选用；急性期红肿热痛避免艾灸。

外治仅辅助，不能替代系统免疫治疗；皮肤破溃、脓疱期谨慎。

五、非药物干预（中西医共管）

1. 健康教育：戒烟限酒（吸烟显著加重 PsA）；体重管理；避免外伤、感染诱发皮损 / 关节炎。
2. 康复：急性期适度休息；缓解期坚持关节功能锻炼（游泳、太极、步行）；物理治疗（冷热敷、理疗）。
3. 皮肤护理：保湿、避免搔抓、防晒。
4. 心理干预：焦虑抑郁筛查，必要时 CBT。
5. 疫苗：免疫抑制治疗前尽量完成灭活疫苗；活疫苗在免疫抑制阶段禁忌。

六、特殊人群

1. 育龄期：备孕前停用 MTX、来氟米特、JAK 抑制剂；部分生物制剂经专科评估可继续妊娠；严格避孕规划。
2. 老年：兼顾感染、心血管、肝肾风险；优先外用、低剂量方案。
3. 儿童青少年：转诊儿童风湿，按体重调整药物；雷公藤需严格评估生殖风险。

七、随访与安全监测

1. 初治 / 调药：8–12 周评估疾病活动、血常规、肝肾功能；达标后 3–6 个月随访。
2. 生物制剂：基线及定期筛查结核、乙肝；监测感染征象。
3. 中药 / 中成药：雷公藤重点监测肝功能、血常规、性腺功能；定期评估。
4. 影像学：怀疑进展骨破坏时复查 X 线 / 肌骨超声 / MRI。

八、中西医结合适用场景与禁忌提醒

✅ 适合：

• 轻中度 PsA，西药达标但仍有残余关节痛、皮肤瘙痒、疲劳；
• 西药减量维持阶段，中医调体质降低复发；
• 减轻 MTX、雷公藤等药物的胃肠道、肝损伤相关不适。

❌ 不能单用中药：重度活动性 PsA、中轴病变、早期骨侵蚀、多系统受累，必须规范西医免疫靶向治疗，中医药作为辅助。

参考文献

中国医师协会皮肤科医师分会，中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会。银屑病关节炎中西医结合诊疗指南 [J]. 中国中西医结合杂志，2026.