2026 专家共识声明：类风湿关节炎相关间质性肺病（RA‑ILD）—— 筛查、诊断和治疗

文件全称：Rheumatoid arthritis‑associated interstitial lung disease: screening, diagnosis, and treatment‑an expert group consensus statement，2026‑06 发表于Lancet Respiratory Medicine，国际多学科专家小组（风湿、呼吸、放射、病理）；因高质量 RCT 有限，采用定性证据合成，共 24 条共识声明；核心：风险分层筛查、MDT 多学科诊断、关节‑肺部双重达标、区分稳定 / 进展性纤维化表型、抗纤维化药物定位、药物安全性（MTX、JAK 抑制剂）PubMed。 缩写：RA‑ILD 类风湿关节炎相关间质性肺病；HRCT 高分辨 CT；PFT 肺功能（FVC、DLCO）；UIP 普通型间质性肺炎；PPF 进行性肺纤维化；MDT 多学科讨论。

一、总体原则

1. RA‑ILD 是 RA 首要死亡原因；可隐匿起病，呼吸道症状缺失不能排除 ILDPubMed。
2. 诊疗必须风湿科‑呼吸科‑放射科 MDT 协作；兼顾关节炎症控制与肺部纤维化进程双重目标。
3. 不推荐全部 RA 患者普筛 ILD；执行风险分层筛查策略。
4. 区分两类表型：①稳定型 RA‑ILD；②进行性肺纤维化 PPF 表型，后者需要尽早抗纤维化干预。
5. 治疗决策综合 HRCT 影像模式（UIP / 非 UIP）、肺功能下降速率、关节活动度、药物风险获益，而非单一指标。

二、危险因素与筛查策略（共识核心）

RA‑ILD 高危因素（满足任意一项建议筛查）

• 男性、RA 发病年龄＞60 岁；
• 吸烟（既往 / 当前吸烟）；
• 高滴度 RF、抗 CCP（ACPA）抗体；
• 持续高关节疾病活动；
• 不明原因干咳、活动后气短；
• 胸部听诊 Velcro 啰音。

筛查手段

1. 胸部 HRCT 为筛查金标准；不可以单纯肺功能 PFT 替代 HRCT，早期 ILD 可 PFT 完全正常PMC。
2. PFT（FVC、DLCO）与 HRCT 互补，评估功能受损程度。
3. 肺超声仅作为床旁辅助，不能替代 HRCT 用于确诊与随访。

筛查时机与随访频率

1. 初诊 RA，存在高危因素：基线完成 HRCT+PFT；无高危不常规筛查。
2. 已经确诊 RA‑ILD：
   • 稳定型：每 12‑18 个月 HRCT+PFT；
   • 可疑进展：6‑12 个月复查；出现新发呼吸道症状立即复查。
3. 共识明确：不推荐对所有 RA 患者每年常规胸部 CT，仅高危人群实施。

三、诊断路径

1. 诊断要素：RA 确诊基础 + HRCT 典型间质性改变 + 排除感染、药物性肺炎、其他 ILD。
2. HRCT 影像分型对预后至关重要：UIP 模式预后最差，纤维化进展风险高；非 UIP（NSIP 等）相对预后较好。
3. 支气管肺泡灌洗 BAL：用于排除感染、恶性、药物肺损伤；典型 RA‑ILD 不强制 BAL。
4. 外科肺活检：仅用于影像不典型、诊断存疑的少数病例，不做常规。
5. 重要鉴别：区分 RA‑ILD 与DMARD 诱发药物性肺损伤（甲氨蝶呤肺损伤等）。

误区：抗体阴性不能排除 RA‑ILD；部分患者关节病情控制良好，但肺部仍可进展纤维化。

四、定义：进行性肺纤维化 PPF（本共识标准化）

满足以下任意 2 项，间隔≥6‑12 个月：

1. FVC 相对下降≥10%；
2. DLCO 显著下降；
3. HRCT 出现新增 / 扩展纤维化、蜂窝改变。

PPF 表型无论关节是否缓解，均需要强化肺部干预。

五、药物治疗分层推荐

（一）传统 csDMARDs

1. 甲氨蝶呤 MTX：不再将 MTX 视为 RA‑ILD 绝对禁忌；若怀疑 MTX 诱发急性肺炎必须停药；已存在 RA‑ILD，无急性肺损伤，为控制关节炎症可继续 MTX，MDT 共同决策，严密呼吸监测PubMed。
2. 吗替麦考酚酯 MMF：RA‑ILD 免疫抑制一线优选，兼顾关节与肺部，耐受性较好。
3. 硫唑嘌呤：MMF 不耐受备选。

（二）糖皮质激素

1. 不推荐长期大剂量激素维持 RA‑ILD；仅用于急性炎症加重、快速进展非 UIP 表型短期桥接；尽快减量。
2. UIP 为主表型，长期激素获益有限，感染风险升高，慎用。

（三）生物制剂

1. 利妥昔单抗：用于 csDMARD 失败、进展性 RA‑ILD；UIP / 非 UIP 均可选用，证据等级最高。
2. 阿巴西普：可用于 RA‑ILD，尤其合并 UIP 模式，观察性数据支持安全性。
3. IL‑6 抑制剂（托珠单抗）：可选用，需监测肺部变化。
4. TNF‑α 抑制剂：谨慎使用；部分病例存在肺损伤加重报道，不作为优先选择。

（四）JAK 抑制剂（重点安全警示）

共识条件推荐：仅其他方案失败后谨慎选用；UIP 模式、老年、心血管高危尽量避免 JAK 抑制剂；有 ILD 恶化个案报道，使用期间严密 HRCT 与肺功能随访。

（五）抗纤维化药物（尼达尼布、吡非尼酮）

1. PPF 进行性纤维化表型，无论 HRCT 是 UIP 或非 UIP，推荐加用尼达尼布，可延缓 FVC 下降速率。
2. HRCT 为UIP 模式 RA‑ILD，吡非尼酮可作为备选。
3. 抗纤维化药物不能替代免疫抑制治疗，多数情况与免疫抑制剂联合使用。

（六）危重 / 快速进展 RA‑ILD

• 利妥昔单抗或环磷酰胺；甲泼尼龙冲击；重症可评估 IVIG；终末期评估肺移植。

（七）稳定无症状 RA‑ILD

• 关节达标控制；不一定立即加用免疫抑制剂；密切影像学 + 肺功能随访，监测是否转为 PPF。

六、支持治疗与非药物干预

1. 强制戒烟，包括二手烟暴露。
2. 肺康复；氧疗；疫苗接种（流感、肺炎球菌、带状疱疹），降低肺部感染风险。
3. 合并胃食管反流进行干预；
4. 避免肺部毒性药物；定期筛查肺癌风险（RA‑ILD 肺癌风险升高）。

七、监测评估流程

1. 每次随访询问咳嗽、活动气短；肺部听诊；
2. 实验室：炎症指标不反映肺部活动；FVC、DLCO、HRCT 是判断肺部进展核心。
3. 即使关节达到临床缓解，肺部纤维化仍可进展，不能依靠 DAS28‑RA 关节评分判断肺部病情。
4. 启动新的免疫 / 抗纤维化药物：6 个月完成首次 HRCT+PFT 评估应答。

八、关键争议与共识立场

1. MTX 不是 RA‑ILD 绝对禁忌，但是 MTX 诱发急性过敏性肺炎必须停用。
2. JAK 抑制剂不做 RA‑ILD 一线，UIP 表型优先避开。
3. 无症状稳定 RA‑ILD 不需要过度免疫强化，重点监测；一旦出现 PPF 及时升级免疫 + 抗纤维化。
4. 不依靠 CRP/ESR 判断肺部进展。

九、本共识与既往指南主要更新点

1. 正式确立风险分层筛查，不普筛全部 RA 患者。
2. MTX 观念更新：废除 RA‑ILD 一律停用 MTX 旧观点，区分药物性肺炎和基础 RA‑ILD。
3. 明确 PPF 进行性纤维化定义，抗纤维化药物的启动指征。
4. JAK 抑制剂明确安全警示，不优先用于 UIP 表型。
5. 强调：关节缓解≠肺部缓解，两套独立评估体系。

参考文献

1. Solomon JJ, et al. Rheumatoid arthritis‑associated interstitial lung disease: screening, diagnosis, and treatment‑an expert group consensus statement. Lancet Respir Med. 2026; online ahead of print PMID:42248165PubMed。