2024 西班牙银屑病关节炎临床实践指南（ESPOGUÍA 更新版）

英文标题：Clinical practice guideline on the treatment of axial spondyloarthritis and psoriatic arthritis（ESPOGUÍA‑2024 update） 发布机构：西班牙风湿病学会（SER）；专家组包含风湿科、皮肤科、消化科、眼科、专科护士、方法学专家及患者代表；采用PICO 框架 + GRADE 证据分级；更新自 2018 版 ESPOGUÍA 发表：Seminars in Arthritis and Rheumatism，2024；核心特色：多域管理、风湿‑皮肤 MDT、重视中轴型 PsA、生活方式干预、专科护士参与；关注银屑病患者预防 PsA 证据PubMed

一、诊断与筛查

1. 筛查：银屑病患者常规开展 PsA 筛查，推荐 PEST、PASE 问卷；问卷仅用于初筛，不能替代临床诊断PMC。
2. 诊断：CASPAR 为分类标准，不等于诊断标准，必须结合临床；评估全部 5 个核心域：外周关节炎、中轴受累、附着点炎、指趾炎、皮肤 / 指甲银屑病PMC。
3. 基线检查
   • 实验室：血常规、炎症标志物、肝肾功能；RF、抗 CCP 用于鉴别类风湿关节炎；无特异性自身抗体。
   • 影像学：外周关节 X 线；怀疑中轴受累行骶髂关节 MRI；附着点炎优先超声 / MRI。
4. 共病基线筛查：代谢综合征、心血管风险、炎症性肠病、葡萄膜炎、抑郁焦虑；PsA 心血管风险升高，需系统评估。
5. 重要现实问题：大量患者先出现皮肤银屑病，数年后发生关节炎；皮肤科‑风湿科双向转诊机制是质控关键点sms.carm.e...。

新增观点：部分回顾性证据提示：银屑病早期使用生物制剂，有可能延缓 / 降低 PsA 发生风险，但尚不能作为一级预防的确证证据SER。

二、总体原则（General principles）

1. 达标治疗 T2T：治疗目标优先缓解或低疾病活动度（LDA）；推荐 DAPSA、MDA/PsA‑MDA 评估工具；兼顾患者功能、生活质量、共病。
2. 分域治疗：依据受累的临床域选择药物，不采取一刀切方案。
3. 多学科 MDT：风湿‑皮肤科紧密协作，专科护士参与随访、依从性教育、危险因素干预。
4. 非药物是基础：戒烟、体重管理、规律体育活动（引用 EULAR 2025 体育活动建议）、理疗康复；戒烟明确改善关节与皮肤预后。
5. 口服糖皮质激素尽量避免长期使用；可短期局部关节注射；口服激素减量存在银屑病皮损爆发风险，必须告知患者PMC。

三、分域治疗推荐

3.1 外周关节炎

1. NSAIDs：用于轻中度症状对症，不改变结构损伤；警惕心血管、肾脏风险，不长期连续大剂量使用。
2. csDMARD（传统合成 DMARD）
   • 多关节炎，或寡关节炎伴不良预后因素（结构损伤、炎症高、指趾炎、指甲受累）：尽早启动 csDMARD，甲氨蝶呤优先；指南引用新证据：MTX 对 PsA 的附着点炎、指趾炎存在获益（既往存在争议）SER。
   • 备选：柳氮磺吡啶、来氟米特；阿普米司特适合轻症、拒绝注射的患者。
3. csDMARD 疗效不足 → 升级至 bDMARD 或 tsDMARD（JAK 抑制剂）。
   • 皮肤银屑病突出：优先 IL‑23、IL‑17；
   • 合并 IBD / 反复葡萄膜炎：优先 TNF‑i 或 IL‑23；IL‑17 抑制剂不用于活动性炎症肠病。

3.2 中轴型银屑病关节炎 axPsA（本版重点更新）

1. 一线：NSAIDs + 理疗康复。
2. NSAIDs 反应不佳：直接使用bDMARD/tsDMARD；不推荐 csDMARD 用于纯中轴受累。
3. 可选：TNF 抑制剂、IL‑17A/F 抑制剂；JAK 抑制剂也作为可选。

指南提示：axPsA 与 axSpA 不完全等同；直接照搬 axSpA 证据需谨慎；专门针对 axPsA 的 RCT 数量有限PMC。

3.3 附着点炎 / 指趾炎

• 局部：NSAIDs 外用、理疗、超声引导下局部激素注射。
• 全身：IL‑17、TNF‑i 对附着点炎证据充分；甲氨蝶呤可选用；JAK 抑制剂同样有效。

3.4 皮肤、指甲银屑病

• 若关节治疗同时需要控制皮肤：优先选择同时覆盖皮肤‑关节的药物（IL‑17、IL‑23、TNF）。
• 重度皮损建议皮肤科共同决策。

四、药物分层与选择逻辑

1. bDMARDs：TNF‑α 抑制剂；IL‑17A/F 抑制剂；IL‑23 抑制剂。
2. tsDMARDs：JAK 抑制剂（托法替布、乌帕替尼）；阿普米司特。

JAK 抑制剂：用药前必须完成心血管风险、血栓风险筛查；高龄、高危谨慎使用。

共病导向选药要点（ESPOGUÍA 重点）

• 合并 IBD：优先 TNF‑i、IL‑23；避免 IL‑17。
• 反复葡萄膜炎：优先 TNF 抑制剂。
• 显著皮肤指甲病变：IL‑17 / IL‑23 优先。
• 心血管高危：谨慎 JAK；优先 TNF‑i、IL‑23。

五、随访、减量与停药

1. 活动期：每 8‑12 周评估疾病活动度；达到 LDA / 缓解后可拉长随访间隔。
2. 持续深度缓解：可考虑药物逐步减量；不建议直接突然停药，复发率高。
3. 随访内容：疾病活动度、结构进展、药物安全性、共病筛查、生活方式。

六、2024 版对比 2018 版关键更新

1. 强化axPsA 独立管理思路，专门梳理中轴 PsA 证据缺口，不完全等同于强直性脊柱炎SER。
2. 更新甲氨蝶呤对附着点炎、指趾炎有效性的新真实世界证据。
3. 纳入 IL‑17A/F、IL‑23、新一代 JAK 抑制剂完整推荐。
4. 增加银屑病患者可能预防 PsA的证据讨论。
5. 明确专科护士在随访、依从性、危险因素干预中的正式角色。
6. 强化心血管、代谢、IBD、眼部共病的系统筛查。
7. 对接 EULAR 2023 PsA 药物治疗建议，但保留西班牙本土临床路径特点。

七、未解决的研究缺口（指南明确指出）

1. 早期 PsA 生物标志物；
2. 银屑病患者干预能否真正预防 PsA 发生；
3. axPsA 大型专门 RCT；
4. 生物制剂 / 靶向药长期安全性、减量‑停药策略。

参考文献

Grupo ESPOGUÍA, Sociedad Española de Reumatología. Clinical practice guideline on the treatment of axial spondyloarthritis and psoriatic arthritis, 2024 update. Semin Arthritis Rheum. 2024;54:152278. PMID:42027204PubMed