《陕西省类风湿关节炎早期诊疗基层管理专家共识》（2026‑06，陕西医学杂志）陕西省中医...

发布单位：空军军医大学第一附属医院临床免疫科发起、陕西省风湿免疫专科联盟、陕西省老年学和老年医学学会风湿免疫与慢病管理分会；采用德尔菲法；共计15 条推荐意见；面向县医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心；突出“基层筛查‑专科确诊‑全专协同随访” 分级模式，适配陕西基层检测、药物可及性现实条件。 DOI：10.3969/j.issn.1000‑7377.2026.06.001

一、总体原则

1. RA 核心目标：尽早实现并长期维持临床缓解或低疾病活动度，阻止关节破坏、残疾。
2. 分工模式：基层负责初筛、慢病随访、不良反应监测、健康教育；风湿免疫专科负责确诊、方案制定、生物制剂 / JAK 抑制剂启动、疑难及重症处置陕西省中医...。
3. 早期 RA 定义：病程＜12 个月；极早期 RA＜3 个月；强调症状出现 3 个月内识别干预是改善预后关键。
4. 基层不鼓励基层独立启动生物制剂、JAK 抑制剂；已稳定患者可在专科指导下基层随访管理。

二、早期筛查与高危识别（基层重点）

高危人群重点筛查

• 对称性手足小关节肿痛；晨僵≥30 分钟，持续≥6 周；掌指、近端指间、腕关节受累；
• RF / 抗 CCP 抗体阳性、RA 家族史；不明原因关节肿胀，排除骨关节炎。

基层简易筛查提示：出现晨僵＞30min + 手足小关节肿痛，即高度怀疑，尽快完善初筛检验，必要时转诊风湿专科。

基层必做初筛项目（推荐意见）

1. 实验室：ESR、CRP、RF、抗 CCP 抗体（抗环瓜氨酸肽抗体）；血常规、肝肾功能。
2. 影像学：双手 + 腕关节 X 线；基层无条件可优先转诊完成。
3. 不具备抗 CCP 检测条件，必须向上级机构送检，不可仅凭 RF 阴性排除早期 RA。

转诊指征（基层必须转诊风湿免疫专科）

1. 高度疑似 RA 但不能明确诊断；
2. 抗 CCP 阳性，伴关节肿痛；
3. 关节明显破坏、多关节严重炎症；
4. 拟启动生物制剂、JAK 抑制剂；
5. 合并肺间质病变、血管炎、严重血液系统损害等关节外表现；
6. csDMARD 治疗 3 个月仍未达标、出现严重药物不良反应。

三、诊断与鉴别诊断

1. 优先使用2010 ACR/EULAR RA 分类标准；对病程短、尚未出现骨破坏的早期 RA 敏感度更高；可参考国内早期 RA 简化标准；不推荐单用 1987 年 ACR 标准诊断早期 RA。
2. 基层重点鉴别：骨关节炎、痛风、银屑病关节炎、强直性脊柱炎、纤维肌痛、病毒性关节炎。
3. 抗 CCP 抗体对早期 RA 特异性高；抗体阴性不能排除 RA，必须结合临床、炎症指标、影像综合判断。

四、治疗推荐（贴合陕西基层药物可及性）

达标治疗 T2T：每 1‑3 个月评估疾病活动度；目标 DAS28‑CRP/ESR 达到临床缓解或低疾病活动。

1. 传统合成 DMARDs（csDMARD，早期 RA 一线）

1. 甲氨蝶呤 MTX：首选一线 csDMARD；无禁忌早期尽快启用；从小剂量起步，叶酸同步补充；基层可在专科制定方案后执行随访监测。
2. MTX 不耐受：来氟米特、柳氮磺吡啶；
3. 羟氯喹：多用于轻症、联合治疗；强调眼底定期筛查。

共识明确：早期 RA 应尽快启动 csDMARD，避免单纯 NSAIDs 止痛而不使用改善病情药。

2. 糖皮质激素

• 仅作为短期桥接治疗（不超过 3‑6 个月），等待 csDMARD 起效；小剂量为主；禁止长期单用激素治疗 RA；
• 单关节为主：关节腔局部注射激素。

3. NSAIDs

• 用于对症镇痛抗炎；选择最低有效剂量、最短疗程；关注消化道、心血管、肾脏风险；胃肠道高危联合 PPI；不可以 NSAIDs 单药作为 RA 主要治疗。

4. 生物制剂、JAK 抑制剂

基层不独立启动，由专科评估启用；已经达到病情稳定的患者，专科明确方案后，基层可负责随访、血常规、肝肾功能、感染监测。

• 适应症：csDMARD 充分治疗后仍不达标；或存在预后不良因素（高滴度抗 CCP、早期骨侵蚀、多关节受累）。

5. 中医药与康复

• 中西医结合可作为辅助；中成药不能替代 csDMARD 核心治疗；
• 康复宣教：炎症期适度休息，缓解期关节功能锻炼；体重管理。

五、随访监测方案（基层落地）

随访频率

1. 初治 / 调整方案、未达标：每 1‑3 个月随访 1 次；评估疾病活动度（DAS28）、症状、体格检查；血常规、肝肾功能、炎症指标。
2. 已经达标（缓解 / 低活动）：每 3‑6 个月随访。
3. 每年：双手腕 X 线评估关节破坏进展；羟氯喹使用者每年眼底检查；定期筛查合并症（肺间质、心血管、骨质疏松）。

药物安全性监测重点

1. 甲氨蝶呤 / 来氟米特：用药初期密切监测血常规、肝酶；警惕骨髓抑制、肝损伤。
2. 激素使用者：补钙 + 维生素 D，骨质疏松风险评估，血压血糖监测。
3. 使用生物制剂 / JAK 抑制剂人群：基层重点监测发热、咳嗽等感染征象，出现可疑感染及时转诊专科。

六、合并症与预后不良因素管理

RA 预后不良因素（需更早专科干预）

高滴度抗‑CCP/RF；早期 X 线骨侵蚀；多关节受累；关节外损害（间质性肺病、贫血）。

基层筛查重点合并症

1. 骨质疏松（激素使用、长期炎症）；
2. 肺间质病变：出现干咳、气短及时向上级转诊胸部 CT；
3. 心血管风险：高血压、血脂异常综合管理。

七、患者教育与慢病管理（共识重点）

1. 建立 RA 慢病健康档案；记录关节症状、疾病活动评分、用药、不良反应、检验结果。
2. 健康教育关键点：
   • RA 是慢性病，需要长期规范治疗，不可自行停药、减药；
   • 止痛不等于控制病情，不能只吃止痛药；
   • 戒烟（明确加重 RA 病情）；
   • 识别药物不良反应信号，及时就医。

八、双向转诊流程（15 条推荐核心部分）

基层→专科（向上转诊）

①疑似 RA 不能确诊；②需启动生物制剂 / JAK；③药物严重不良反应；④关节外脏器受累；⑤规范 csDMARD 治疗 3 个月未达标。

专科→基层（下转条件）

诊断明确、方案确定，病情达到缓解 / 低疾病活动，无严重脏器并发症；回到基层开展常规随访、慢病管理、不良反应监测，出现异常再回专科。

九、本共识特点（区别于全国指南的本地化要点）

1. 充分考虑陕西基层检验条件，对无抗 CCP 检测能力给出明确送检路径，避免漏诊早期 RA。
2. 明确划分基层与专科权责，不鼓励基层医生自主启动生物制剂、JAK 抑制剂。
3. 突出双向转诊、全专协同，适配陕西省风湿专科联盟体系。
4. 强调极早期（＜3 个月）识别，降低三秦地区 RA 致残率。

参考文献

1. 陕西省类风湿关节炎早期诊疗基层管理专家共识 [J]. 陕西医学杂志，2026,55 (6):721‑728陕西省中医....