2026 SIR（意大利风湿病学会）临床实践指南：成人风湿病患者的疫苗管理

文件全称：The Italian Society of Rheumatology clinical practice guidelines for the management of vaccines in adult patients with rheumatic diseases，发表于《Reumatismo》2026‑06，纳入 GRADE 证据分级；面向成人炎症性风湿肌肉骨骼疾病（RMD）：RA、SLE、SpA、血管炎、PMR 等；核心变革：灭活疫苗不再强制等待疾病完全缓解；优先免疫抑制启动前完成疫苗规划；严格区分活疫苗 / 非活重组疫苗；利妥昔单抗特殊接种策略；年度疫苗复评梅斯医学。 缩写：RMD 风湿肌肉骨骼病；csDMARD 传统合成 DMARD；bDMARD 生物制剂；tsDMARD 靶向合成 DMARD；RZV 重组带状疱疹疫苗（非活）；ZV 活带状疱疹疫苗。

一、5 条总原则（Overarching principles）

1. RMD 患者感染及感染后重症风险升高，疫苗接种属于风湿病标准管理组成部分，感染风险＞疫苗诱发疾病复发的潜在风险Medscape。
2. 灭活、重组、mRNA 类非活疫苗：可在疾病活动期接种，不必等待完全临床缓解；仅活减毒疫苗在免疫抑制状态下禁忌。
3. 最佳接种时机：启动免疫抑制治疗前完成全套疫苗规划；已使用免疫抑制剂者，依据药物动力学选择接种窗口，不建议为接种自行停用 DMARD，仅部分药物可短期策略性暂停，需专科决策Medscape。
4. 确诊 RMD 时即评估疫苗史；每年随访复评接种状态；结合年龄、合并症、免疫抑制强度个体化方案。
5. 活减毒疫苗：正在接受显著免疫抑制治疗者禁忌使用；拟启动免疫抑制剂，活疫苗需至少提前 4 周完成；停用免疫抑制剂后，依据药物半衰期评估间隔再接种活疫苗The Austra...。

二、药物‑疫苗交互与接种时机（SIR‑2026 重点）

1. 糖皮质激素

• 泼尼松＜10 mg / 日等效：非活疫苗正常接种，无需调整激素；
• 泼尼松≥10‑20 mg / 日：优先在激素减量后接种；如感染风险极高，可在激素治疗期间接种灭活疫苗（免疫应答可能下降）；
• ≥20 mg/d：不推荐活疫苗。

2. csDMARD（甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、环孢素、来氟米特）

• 非活疫苗：可继续用药接种；甲氨蝶呤可策略性接种后暂停 1‑2 周，提升抗体应答，禁止自行长期停药。
• 活疫苗：用药期间禁忌；活疫苗完成后至少间隔 4 周方可启动 csDMARD。

3. bDMARD（TNF‑i、IL‑6i、IL‑17i、IL‑12/23i、阿巴西普）

• 非活疫苗：按给药周期，选择两次给药间隔中点接种，不中断治疗；
• 活疫苗：用药期间禁忌；活疫苗完成≥4 周后启动生物制剂。

4. 利妥昔单抗（抗 CD20，B 细胞耗竭，重点强调）

抗体应答显著受损，是本指南最高优先级警示药物

1. 尽可能利妥昔单抗给药前完成全部疫苗（含 RZV）；
2. 已使用利妥昔单抗：优先在 B 细胞重建后（末次输注后 6‑9 个月）接种非活疫苗；若感染高危，可在两次输注间隔中点接种，但知晓免疫应答大概率不足，后续可检测抗体滴度评估；
3. 活疫苗：末次利妥昔单抗后至少 9‑12 个月，B 细胞重建后，专科评估才可考虑活疫苗。

5. JAK 抑制剂（tsDMARD）

• 非活疫苗：可继续用药接种；
• 活疫苗：严格禁忌；JAK 抑制剂显著升高带状疱疹风险，优先接种非活 RZV 重组带状疱疹疫苗。

重要：重组疫苗 RZV（带状疱疹）不属于活疫苗，免疫抑制患者可安全使用；旧版活减毒 ZV 疫苗免疫抑制状态禁用Semantic S...。

三、分疫苗推荐（SIR‑2026）

1. 季节性流感疫苗（灭活，强推荐）

1. 全部 RMD 成人，无论是否使用免疫抑制剂，每年接种灭活流感疫苗；禁用鼻喷活流感 LAIV。
2. 利妥昔单抗、大剂量激素人群优先考虑高剂量 / 佐剂流感疫苗，改善免疫应答。
3. 疾病活动期也可接种。

2. 肺炎球菌疫苗（强推荐）

• 所有成人 RMD 患者，尤其使用免疫抑制剂、SLE、慢性肺病；
• 方案：PCV20 单剂；或 PCV15 后序贯 PPSV23；依据当地可获得制剂；
• 既往接种过 PPSV23 者，间隔≥1 年接种 PCV。

3. 重组带状疱疹疫苗 RZV（非活，强推荐）

1. ≥50 岁全部 RMD 患者，无论免疫抑制与否，两剂程序；
2. 新增：18‑49 岁高风险人群推荐接种：拟启动 JAK 抑制剂、利妥昔单抗、高强度免疫抑制的中青年 RMD；
3. 不受疾病活动限制；禁止使用活带状疱疹疫苗 ZV。

4. COVID‑19（mRNA / 灭活）

1. 全部 RMD 患者，按照国家高危人群方案完成基础 + 季节性加强针；
2. 免疫抑制人群即使既往感染史，仍推荐加强；利妥昔单抗应答下降，优先 B 细胞重建窗口接种。

5. HPV 疫苗

1. ≤26 岁 RMD，常规完成 HPV 全程；
2. 27‑45 岁：共同决策下接种，SLE 患者强烈优先推荐（宫颈病变风险显著升高）。

6. 乙肝疫苗

1. 启动 bDMARD/tsDMARD 前强制筛查 HBsAg、抗‑HBs、抗‑HBc；
2. 无保护性抗体者完成全程接种，免疫抑制后抗体应答差，接种后建议检测抗‑HBs 滴度，必要时追加。

7. 麻疹‑腮腺炎‑风疹 MMR、水痘（均为活疫苗）

• 免疫抑制期间禁忌；
• 无免疫力者：尽量在启动免疫抑制前≥4 周完成；停用免疫抑制剂后评估免疫重建再补种。

8. 黄热病活疫苗

• 仅旅行风险；免疫抑制患者原则避免；确需前往疫区，专科 + 感染科共同评估。

四、特殊临床场景

1. 初诊准备启动高强度免疫抑制：

   流程：评估疫苗史→优先完成非活全套；活疫苗提前≥4 周完成；利妥昔单抗务必给药前接种 RZV、肺炎球菌、流感。

2. 妊娠、哺乳期 RMD：仅使用非活疫苗；活疫苗妊娠禁忌。
3. 既往接种后出现疑似复发：不构成永久禁忌；权衡感染风险，共同决策。
4. 抗体滴度检测：乙肝、利妥昔单抗后可检测抗体；流感、带状疱疹不常规推荐抗体检测，不作为接种的常规判断依据。

五、监测与随访流程（SIR 标准化）

1. 基线（确诊 RMD / 启动免疫抑制前）
   • 完整疫苗史采集；乙肝血清学；
   • 评估年龄、免疫抑制强度，制定个体化接种清单；
   • 优先完成疫苗，再启动免疫抑制（利妥昔单抗重点）。
2. 年度随访：每年复核疫苗状态；更新季节性疫苗（流感、新冠）。
3. 更换为利妥昔单抗前：强制复核全套疫苗是否已完成。

六、疾病复发与安全性要点

1. 非活疫苗诱发 RMD 急性复发总体罕见；不能以担心复发而拒绝必要接种。
2. 接种后出现关节痛、肌痛多为疫苗局部全身反应，不等于疾病复发，需鉴别。
3. 活减毒疫苗在免疫抑制患者可发生疫苗源性感染，严格禁忌。

七、与 EULAR 2019 / ACR 2022 主要差异（SIR‑2026 更新）

1. 明确灭活疫苗疾病活动期可接种，不必等待缓解；
2. 扩大 RZV 重组带状疱疹适应症，18‑49 岁高危免疫抑制人群推荐；
3. 细化利妥昔单抗给药时序，强调给药前优先完成疫苗；
4. 甲氨蝶呤策略性短期暂停接种写入推荐（仅专科评估，不可自行停药）；
5. 确立：确诊即评估、每年复评的常态化流程。

参考文献

1. Italian Society of Rheumatology. 2026 clinical practice guidelines for the management of vaccines in adult patients with rheumatic diseases. Reumatismo,2026;78(2).