2026 GKJR（德国儿科风湿病学会）循证实践共识：慢性非细菌性骨髓炎（CNO）/ 慢性复发性多灶性骨髓炎（CRMO）诊断、治疗与监测

文件全称：Evidence‑ and practice‑based consensus recommendations for diagnosis, therapy and monitoring of chronic non‑bacterial osteomyelitis (CNO)/chronic recurrent multifocal osteomyelitis (CRMO) CNO‑CRMO：儿童青少年自身炎症性骨病；CRMO 为多灶重症亚型；核心特征无菌性骨髓炎症、骨痛、骨破坏 / 硬化，可合并皮肤、肠道、关节共病；排除性诊断，无特异性生物标志物。 GKJR‑2026 特点：采用改良 GRADE，分层风险分层；明确治疗失败定义、停药‑复发标准、多学科管理、脊柱 / 下颌高危病灶管理；强调 WB‑MRI（全身磁共振）核心地位，反对常规抗生素；突出 PedCNO 评分用于疾病活动评估。

一、术语、定义与临床表型

1. CNO：慢性非细菌性骨髓炎，单灶 / 少数病灶；
2. CRMO：慢性复发性多灶性骨髓炎，≥2 处骨骼病灶；
3. 高危表型（共识重点标记）：脊柱受累、下颌骨病变、多发溶骨破坏、合并 SAPHO / 脓疱痤疮、炎症肠病、椎体塌陷风险，预后不良，需更早升级治疗。
4. 临床表现：间断骨痛、夜间痛，运动加重；局部肿胀压痛；可低热；约 30% 合并掌跖脓疱病、严重痤疮、银屑病、炎性肠病；实验室可完全正常，炎症指标正常不能排除活动病变Medscape。

二、诊断流程（GKJR‑2026 强推荐）

CNO/CRMO 仍然是排除性诊断，无金标准，结合临床‑影像‑实验室，必要时骨活检排除感染、肿瘤。

1. 基础实验室（初诊必查）

• CBC、ESR、CRP、ALP；
• 排除感染：血培养；
• 排除鉴别：维生素 D、碱性磷酸酶，排除低磷酸酯酶症；
• HLA‑B27（评估脊柱关节病共病风险）；
• 怀疑肠病：粪钙卫蛋白。

重要提示：约 40% 活动 CNO 患者 ESR/CRP 处于参考范围；纵向动态观察比单次数值更有价值。

2. 影像学（核心）

1. 全身磁共振 WB‑MRI（首选，强推荐）PMC
   • 序列：STIR/TIRM 脂肪抑制 T2、T1 增强；
   • 典型：骨髓水肿、骨膜增厚、软组织水肿；后期溶骨 + 硬化混合；无脓肿、无软组织肿块；检出亚临床隐匿病灶；用于基线、疗效随访。
2. X 线：晚期评估骨硬化、骨肥厚、椎体形态、畸形；早期敏感性很差。
3. CT：仅用于评估骨结构、椎体塌陷、下颌骨病变；不作为筛查，辐射限制。
4. 骨扫描：不再优先推荐，WB‑MRI 替代。

3. 骨活检指征（不是全部患者都需要）

满足任意 1 条建议活检： ①单灶、侵袭性、可疑肿瘤；②临床高度怀疑感染；③不典型影像学；④规范治疗无应答。

活检必须做细菌、分枝杆菌、真菌培养，组织病理排除 Ewing 肉瘤、朗格汉斯组织细胞增生症、转移瘤；病理无特异性，仅见无菌性慢性骨炎症。

4. 鉴别诊断清单

感染性骨髓炎、骨肿瘤、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、低磷酸酯酶症、维生素 C 缺乏、脊柱关节病、DIRA/Majeed 等单基因自身炎症病、骨样骨瘤、应力骨折PMC。

5. 疾病活动评估工具：PedCNO 评分（共识推荐）

5 项组分：ESR；WB‑MRI 活动病灶数；医师 VAS；患儿 / 家长 VAS；CHAQ 儿童健康问卷。

• PedCNO‑70 改善：≥3 项改善 70%，无指标恶化＞30%，定义治疗有效；
• 不能仅依靠炎症指标判断缓解，必须结合影像骨髓水肿改变。

三、总体治疗目标（GKJR‑2026）

1. 消除骨痛，恢复躯体功能；
2. 抑制骨髓炎症，阻止骨破坏、椎体塌陷、骨骼畸形、肢体长短不等；
3. 实现持续临床 + 影像学缓解；减少复发；
4. 最小化药物不良反应；共病（皮肤、肠道）同步管理；
5. 高危病灶（脊柱、下颌）优先保护骨骼结构，不以单纯止痛为目标。

核心原则：不使用抗生素治疗 CNO/CRMO；糖皮质激素不做长期维持，只短期桥接。

四、阶梯化分层治疗（GKJR‑2026）

第一层：NSAIDs（一线，适合低危、病灶少、无脊柱受累）

• 足量 NSAIDs 持续 8‑12 周评估疗效；可换用不同 NSAIDs；
• 8‑12 周后： ✔有效：继续 NSAIDs，逐步减量维持； ✘无效 / 存在高危病灶（脊柱、下颌、多发病灶）：直接进入二线，不继续尝试 NSAIDs。

重要：脊柱受累不建议单用 NSAIDs，椎体塌陷风险高，必须尽早二线升级PMC。

第二层（NSAIDs 失败 / 高危病灶，三选一，无绝对优先，个体化）

3 个二线路径：①双膦酸盐；②TNF‑α 抑制剂（TNFi）；③传统 csDMARD（甲氨蝶呤 / 柳氮磺吡啶）。可联合短期激素桥接。

1. 双膦酸盐（帕米膦酸钠静脉，儿童首选）
   • 特别优势：脊柱病灶、骨痛突出、广泛骨髓水肿；改善骨痛，促进骨髓水肿消退，降低椎体骨折风险；
   • 疗程：9‑12 个月以上；需补钙 + 维生素 D；牙科评估，警惕颌骨坏死（儿童罕见）；
2. TNF‑α 抑制剂（阿达木单抗、依那西普等）
   • 适合：合并银屑病、掌跖脓疱病、炎性肠病共病；多灶 CRMO；
   • 可联合甲氨蝶呤；警惕悖论性皮肤炎症加重。
3. csDMARD：甲氨蝶呤 / 柳氮磺吡啶
   • 适合轻‑中度，无重度骨破坏；对严重脊柱病变疗效有限。

短期糖皮质激素：仅作为桥接快速控制严重疼痛炎症；禁止长期口服激素维持，避免骨质疏松、生长受损。

第三线（二线方案失败，难治 CRMO）

1. 换另一类二线药物（如双膦酸盐失败换 TNFi，反之）；
2. 备选：IL‑17 抑制剂、IL‑23 抑制剂（尤其合并重度痤疮、SAPHO 表型）；
3. JAK 抑制剂：条件推荐，难治多系统受累，证据有限，儿童谨慎，充分知情同意；
4. IL‑1 抑制剂：仅部分病例有效，不作为常规二线。

外科角色（共识明确）

• 不做常规清创手术；
• 仅用于：椎体畸形矫正、病理性骨折、顽固下颌骨局部病变；单纯炎症病灶不手术。

五、监测方案（GKJR‑2026 标准化随访）

初诊基线

WB‑MRI；实验室；骨骼评估；脊柱形态评估；牙科（拟用双膦酸盐）；共病筛查（皮肤、肠道）。

治疗随访时间节点

1. 启动新治疗后 3 个月：临床评估、疼痛 VAS、ESR‑CRP；复查 WB‑MRI 评估病灶应答（关键）；使用 PedCNO 评估应答。
   • ✘治疗失败定义（3 个月）：未达到 PedCNO‑70 改善；持续骨痛；MRI 仍大量活动骨髓水肿；出现新病灶。需升级 / 更换方案。
2. 治疗稳定缓解期：每 6 个月随访；实验室；临床；每 12 个月 WB‑MRI；每年脊柱影像学筛查畸形、椎体压缩。
3. 使用双膦酸盐：定期钙、维生素 D，牙科随访；
4. 生物制剂：感染监测，结核基线筛查。

缓解后减药、停药策略（2026 新增）

1. 标准：临床完全缓解 + MRI 骨髓水肿完全消退，维持≥12 个月，才启动减停；
2. 逐步减量，不可骤然停药；优先减激素，再减靶向 / 双膦酸盐；
3. 停药后随访：前 2 年每 3‑6 个月随访，之后每年随访；停药后复发并不少见。

复发预警信号

新发骨痛；WB‑MRI 新发 / 复现骨髓水肿；炎症指标较个人基线升高（即使仍在参考区间）。复发处理：恢复至既往有效治疗方案。

六、特殊病灶与共病管理

1. 脊柱受累：最高风险；避免单用 NSAIDs；优先双膦酸盐或 TNFi；定期筛查椎体压缩、脊柱侧弯。
2. 下颌骨 CNO：多学科（儿科风湿 + 口腔颌面外科）；早期双膦酸盐 / 生物制剂，防止颌骨畸形。
3. 皮肤共病（脓疱病、重度痤疮）：优先 TNFi / IL‑17 通路抑制剂。
4. 炎性肠病共病：选择同时覆盖肠道炎症的生物制剂。

七、安全警示（GKJR 共识）

1. CNO 无细菌感染，常规抗生素无效，不推荐使用；仅当合并真正细菌感染时才使用。
2. 炎症指标正常不能排除疾病活动，必须结合 WB‑MRI 骨髓水肿。
3. 脊柱病变单用 NSAIDs 有椎体塌陷、永久畸形风险，高危病例必须早期升级二线治疗。
4. 双膦酸盐、生物制剂、JAK 抑制剂儿童大多属于超说明书用药，专科评估、充分知情。
5. 部分患儿长期存在疼痛放大 / 慢性疼痛，需疼痛科、康复、心理科多学科协同。

参考文献

1. Schnabel A, et al. GKJR 2026 consensus: Diagnosis, therapy and monitoring of chronic non‑bacterial osteomyelitis (CNO)/chronic recurrent multifocal osteomyelitis (CRMO)。
2. 配套：PedCNO 疾病活动评分工具；与 EULAR/ACR CNO 分类标准配套使用American C...