痛风及高尿酸血症中西医结合诊疗指南（专家共识版，IPGRP‑2020CN159，国内权威中西医结合指南）

说明：本指南为中西医结合学会风湿病专业委员会发布的循证 + 德尔菲专家共识，覆盖无症状高尿酸血症、急性痛风关节炎、间歇期、慢性痛风关节炎、痛风石、尿酸性肾病全周期防治；核心原则：分期论治、病证结合、急则治标、缓则治本、中西医协同，双达标管理。 中医病名：痛风、痹证、白虎历节、浊瘀痹；核心病机：湿浊内蕴，痰瘀痹阻，脾肾亏虚为本，湿热、浊瘀为标。

一、诊断与分期

（一）西医诊断要点

1. 急性痛风性关节炎：突发单关节红肿热痛（第一跖趾关节最多见），夜间加重，12h 达高峰；可有诱因：饮酒、高嘌呤饮食、劳累、受凉、外伤、利尿剂等；血尿酸可升高，发作期尿酸可一过性正常，不能单凭尿酸排除诊断；关节超声 / 双能 CT 可见尿酸盐结晶。
2. 无症状高尿酸血症：血尿酸＞420μmol/L（男），＞360μmol/L（女），无关节炎、痛风石、肾损害。
3. 间歇期：急性发作后症状完全消失，无肿痛，可数月至数年复发。
4. 慢性痛风性关节炎：反复发作，关节持续肿痛、僵硬、畸形，可出现皮下痛风石。
5. 尿酸性肾病：尿酸结石、慢性尿酸盐肾病、急性肾损伤。

鉴别：化脓性关节炎、类风湿关节炎、假性痛风、创伤性关节炎、丹毒。

（二）疾病分期（中西医共用）

1. 无症状高尿酸血症期
2. 急性发作期
3. 间歇期（缓解期）
4. 慢性痛风关节炎 / 痛风石期
5. 尿酸性肾病期

二、总治疗目标（双达标）

1. 尿酸达标：无痛风石：血尿酸＜360μmol/L；有痛风石 / 反复发作 / 肾损害：＜300μmol/L，长期维持，逐步溶解结晶；不建议长期＜180μmol/L。
2. 炎症达标：急性期快速控制急性炎症；间歇期抑制亚临床炎症，减少复发，保护关节、肾脏、血管。

关键原则：急性发作期不启动降尿酸药；若已经在服用降尿酸药，不要停用；急性炎症控制 2～4 周后，再开始降尿酸治疗，避免尿酸剧烈波动诱发二次发作中华人民共...。

三、中医辨证论治（分期 + 证型）

1. 无症状高尿酸血症期（湿浊内蕴为主，未发痹痛）

• 湿浊内蕴证：可无不适，或身体困重、腹胀、大便黏；舌淡苔白腻，脉濡。 治法：健脾化湿，泄浊和络。 推荐方：四妙散、防己黄芪汤加减；常用药：土茯苓、萆薢、薏苡仁、车前子、苍术。
• 脾肾亏虚证：乏力、腰膝酸软，易疲劳，舌淡胖齿痕。 治法：健脾益肾，化浊固本。 推荐方：参苓白术散、金匮肾气丸加减。

2. 急性发作期（以标实为主）

① 湿热蕴结证（最常见）

证候：关节红肿灼热、剧痛，拒按，局部皮温升高；口苦，小便黄，大便黏；舌红苔黄腻，脉滑数。 治法：清热利湿，通络止痛。 推荐方：四妙丸合白虎加桂枝汤。

② 毒热瘀痹证（重症急性发作）

证候：关节红肿剧痛，皮肤暗红，发热，口干烦躁；舌绛红，苔黄燥，脉弦数。 治法：清热解毒，凉血化瘀通络。 推荐方：五味消毒饮合犀角地黄汤（水牛角代犀角）。

③ 寒湿痹阻郁热证（少数，受凉诱发）

证候：关节肿痛，局部灼热但怕冷，遇冷痛增；苔白腻，脉弦紧。 治法：温通散寒，清化湿热。 推荐方：桂枝芍药知母汤。

急性期中西医协同：西药快速抗炎止痛；中药内服 + 局部外用，缩短病程，减少炎症残留。

3. 间歇期（缓解期，无关节肿痛，重点防复发）

• 脾虚湿浊证：乏力、纳差、便溏，舌淡苔腻。治法：健脾祛湿，泄浊固本；参苓白术散加减。
• 肝肾阴虚 / 脾肾气虚证：腰膝酸软，易疲劳。治法：补益脾肾，化浊通络；六味地黄丸 / 金匮肾气丸合萆薢渗湿汤。

4. 慢性痛风关节炎、痛风石期（痰瘀痹阻，虚实夹杂）

痰瘀痹阻证

证候：关节肿痛反复发作，僵硬变形，皮下痛风石，结节质硬，舌暗有瘀斑苔厚腻，脉弦涩。 治法：化痰祛瘀，软坚散结，蠲痹通络。 推荐方：身痛逐瘀汤、朱良春浊瘀痹方（土茯苓、萆薢、威灵仙、地龙、桃仁等）。

脾肾亏虚兼痰瘀证

证候：久病反复，神疲乏力，腰膝冷痛，关节结节，舌淡暗。 治法：健脾益肾，化痰祛瘀。 推荐方：独活寄生汤加减。

5. 尿酸性肾病

• 湿浊瘀阻，砂石内结（尿酸结石）：清热利湿，排石通络；石韦散加减。
• 脾肾亏虚，湿浊内停（慢性尿酸肾病）：健脾益肾，活血泄浊；参芪地黄汤加减。

四、西医药物治疗（指南推荐）

急性期抗炎镇痛（三选一，优先选择）

1. 非甾体抗炎药（NSAIDs）：依托考昔、塞来昔布、双氯芬酸钠；注意胃肠道、肾损伤风险。
2. 秋水仙碱：小剂量方案（指南首选推荐），大剂量不良反应大，现已不推荐。
3. 糖皮质激素：口服 / 关节腔注射；用于前二者不耐受、肾功能差患者；短期使用，逐步减量。

新型：IL‑1 抑制剂（卡那单抗等）用于难治急性发作。

缓解期降尿酸治疗

1. 抑制生成：别嘌醇、非布司他；注意别嘌醇 HLA‑B*5801 基因筛查（亚裔过敏风险）。
2. 促进排泄：苯溴马隆；肾结石、严重肾功能不全慎用，用药期间多饮水、碱化尿液。
3. 碱化尿液：碳酸氢钠、枸橼酸钾钠，目标尿 pH 维持 6.2～6.9，避免过高诱发钙结石。

五、中成药与中医外治（指南推荐）

中成药（辨证选用）

• 急性期湿热痹痛：四妙丸、痛风定胶囊、湿热痹颗粒；
• 痰瘀痹阻、痛风石：瘀血痹胶囊；
• 脾虚湿盛：参苓白术丸；
• 肝肾不足：独活寄生丸。

注意：有肾功能损伤者，中成药需肾内科评估，避免含马兜铃酸药物。

外治（急性期皮肤破溃禁用）

1. 中药外敷：清热消肿止痛膏（大黄、黄柏、白芷、忍冬藤等），急性期局部外敷，减轻红肿热痛；
2. 针灸：急性期刺络放血（红肿局部）、远端取穴；间歇期艾灸、温针灸（湿热明显者忌艾灸）；
3. 理疗：红外线、超声波（慢性期）。

六、非药物防治（一级预防 + 长期管理，指南强推荐）

饮食

1. 严格限制：动物内脏、浓肉汤、海鲜贝类；禁酒（啤酒＞白酒，红酒也不推荐）；限果糖饮料、甜点（果葡糖浆升高尿酸）。
2. 鼓励：低脂奶 / 酸奶、新鲜蔬菜、充足饮水（每日 2000ml 以上，肾功能正常者）。
3. 不必严格限制：豆制品（循证提示不增加发作风险，可适量）。

生活方式

• 控制体重，缓慢减重（快速减重会诱发痛风急性发作）；
• 避免诱因：受凉、劳累、剧烈无氧运动、外伤；
• 慎用升高尿酸药物：噻嗪类利尿剂、小剂量阿司匹林、部分免疫抑制剂。

监测随访

• 定期复查血尿酸、肝肾功能、尿常规、肾脏超声；
• 痛风石可行关节超声 / 双能 CT 评估结晶负荷。

七、中西医结合策略（指南推荐方案）

1. 急性发作期：西药快速抗炎止痛；中药清热利湿通络，外敷消肿；不启动降尿酸药；
2. 间歇期：西药规范降尿酸；中药健脾益肾、化浊泄浊，改善代谢，减少复发，减轻西药肝肾负担；
3. 慢性痛风石：长期降尿酸溶解结晶；中药化痰软坚祛瘀，改善关节僵硬；必要时外科评估痛风石手术；
4. 尿酸性肾病：西药控尿酸、护肾；中药健脾益肾、活血泄浊，延缓肾损伤。

八、安全警示

1. 痛风急性发作时严禁盲目大量使用活血破瘀药，部分可加重局部炎症；
2. 肾功能不全患者，中西药均需调整剂量，定期监测肾功能；
3. 别嘌醇用药前，亚裔人群建议筛查 HLA‑B*5801，防范严重过敏；
4. 本指南为专家共识，所有药物必须由风湿免疫科、中西医结合风湿专科医师面诊评估，不可自行购药长期服用。

参考文献

1. 痛风及高尿酸血症中西医结合诊疗指南（IPGRP‑2020CN159，中国中西医结合学会风湿病专业委员会）
2. 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）
3. 世界中医药学会联合会国际中医临床实践指南・痛风