2024 IPNA临床实践建议：COVID-19季节性暴发期间既往存在肾脏疾

一、风险分层与预防策略

1. 易感人群识别与疫苗接种

• 优先接种对象：所有既往存在肾脏疾病的儿童（包括慢性肾病、肾移植受者、透析患者）均需完成 COVID-19 疫苗全程接种，且建议每 6 个月评估抗体水平，必要时进行加强免疫114。
• 免疫抑制剂调整：对于接受糖皮质激素（＞20mg/d 泼尼松等效剂量）或生物制剂治疗的患儿，建议在疫苗接种前 2 周暂停免疫抑制剂，接种后 1 周恢复，以优化免疫应答516。

2. 感染防控与暴露后管理

• 家庭防护措施：建议家庭环境每日紫外线消毒（30 分钟 / 次，2 次 / 日），使用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭高频接触表面。患儿需佩戴 N95 口罩，避免与 COVID-19 感染者密切接触614。
• 暴露后处理：
  • 无症状暴露：立即启动居家隔离，第 1、3、5 天进行抗原检测，同时口服阿兹夫定（0.1mg/kg/d，疗程 5 天）预防发病114。
  • 有症状暴露：无论抗原结果，均需立即就医，完善胸部 CT 及肾功能评估，启动抗病毒治疗（如莫诺拉韦，200mg/kg/d，分 2 次口服）并监测尿量、尿蛋白变化514。

二、感染后诊疗路径

1. 早期识别与评估

• 临床预警指标：出现以下情况需高度警惕重症风险：
  • 肾脏相关：尿量减少（＜0.5ml/kg/h 持续 6 小时）、尿蛋白定量较基线升高＞50%、血清肌酐上升＞30%1416。
  • 全身表现：持续高热（＞39℃超过 3 天）、呼吸频率＞30 次 / 分、血氧饱和度＜94%、精神萎靡或惊厥514。
• 实验室监测：
  • 基础检测：血常规、C 反应蛋白、降钙素原、肝肾功能、电解质、尿常规及尿蛋白定量。
  • 病毒载量：采用实时荧光定量 PCR 检测鼻咽拭子病毒载量，病毒载量＞10⁶ copies/ml 提示进展风险增加14。

2. 分层治疗方案

• 轻型 / 普通型：
  • 抗病毒治疗：发病 5 天内启动奈玛特韦 / 利托那韦（300mg/100mg，2 次 / 日，疗程 5 天），eGFR＜30ml/min/1.73m² 者剂量减半114。
  • 肾脏保护：维持水化（尿量目标 1-2ml/kg/h），避免使用非甾体抗炎药（NSAIDs），可联合使用 SGLT2 抑制剂（如达格列净，0.1mg/kg/d）降低蛋白尿1618。
• 重型 / 危重型：
  • 呼吸支持：无创通气（NIV）或高流量氧疗（HFNC），若 PaO₂/FiO₂＜200mmHg，需及时气管插管机械通气14。
  • 肾脏替代治疗（RRT）：出现以下指征时启动 CRRT：
    • 严重高钾血症（＞6.5mmol/L）或代谢性酸中毒（pH＜7.2）。
    • 容量超负荷导致肺水肿或心力衰竭。
    • 血尿素氮＞35.7mmol/L 或血清肌酐＞442μmol/L1618。
  • 免疫调节：IL-6 受体拮抗剂（如托珠单抗，8mg/kg，单次静脉注射）联合糖皮质激素（甲泼尼龙 1-2mg/kg/d）可降低炎症反应，但需监测感染指标14。

三、特殊人群管理要点

1. 肾移植受者

• 免疫抑制方案调整：
  • 急性感染期：将他克莫司血药浓度目标值下调至 3-5ng/ml，停用霉酚酸酯，改为硫唑嘌呤（1-2mg/kg/d）1618。
  • 恢复期：感染控制后 4 周逐步恢复原免疫抑制方案，同时监测移植肾超声及肾功能18。
• 排斥反应监测：感染后每 2 周检测尿 BK 病毒载量，若＞10⁴ copies/ml 需行移植肾活检排除 BK 病毒肾病1318。

2. 透析患者

• 透析方式选择：优先选择腹膜透析（PD），减少交叉感染风险。血液透析（HD）患者需固定透析机位，治疗期间全程佩戴 N95 口罩，透析前后使用含碘消毒液擦拭透析机表面1618。
• 营养支持：蛋白质摄入量维持 1.5-2.0g/kg/d，补充水溶性维生素（B 族、C）及微量元素（锌、硒），以增强免疫力616。

3. 先天性肾病综合征患儿

• 感染预防：每月静脉注射免疫球蛋白（IVIG，400mg/kg）可降低感染风险，同时监测血清 IgG 水平（目标＞5g/L）1618。
• 利尿剂使用：感染期间呋塞米剂量可增加至 2-4mg/kg/d，联合螺内酯（1-2mg/kg/d）预防电解质紊乱16。

四、长期随访与康复

1. 后遗症监测

• 肾功能评估：感染后 3 个月内每 2 周检测血清肌酐、eGFR 及尿蛋白定量，若 eGFR 较基线下降＞30%，需行肾活检明确病理变化1416。
• 肺功能评估：采用脉冲振荡法（IOS）检测小气道功能，对于有喘息症状者需进行支气管舒张试验14。

2. 康复干预

• 运动康复：感染后 4-6 周逐步恢复低强度有氧运动（如步行、游泳），运动时间从 10 分钟 / 次逐渐增加至 30 分钟 / 次，每周 3-5 次616。
• 心理支持：通过沙盘游戏、认知行为疗法（CBT）缓解焦虑情绪，对于出现创伤后应激障碍（PTSD）者需转诊心理专科514。

五、资源分配与培训

1. 远程医疗应用

• 居家监测工具：推广使用可穿戴设备（如智能手环）监测心率、血氧饱和度及体温，通过移动医疗平台（如 IPNA Care App）上传数据116。
• 线上多学科会诊：建立包括儿科肾病、感染科、呼吸科、营养科的线上会诊机制，每周进行病例讨论1618。

2. 医护人员培训

• 防护技能培训：每季度开展 COVID-19 防护技能复训，包括穿脱防护服、核酸采样及应急处置流程116。
• 新药应用培训：定期组织抗病毒药物（如奈玛特韦 / 利托那韦）及生物制剂（如托珠单抗）使用规范培训，确保精准用药1416。

六、指南获取与实施

总结