2025 ATS/CDC/ERS/IDSA指南：药物敏感和耐药性结核病的治疗（更

一、药物敏感结核病（DS-TB）的治疗

1. 成人及青少年（12 岁及以上）
   推荐4 个月全口服方案：前 2 个月使用异烟肼（H）、利福喷丁（P）、吡嗪酰胺（Z）和莫西沙星（M）（2 HPZM），后 2 个月调整为H、P 和 M（2 HPM）34。该方案替代了传统的 6 个月疗程（2 HRZE/4 HR），显著缩短治疗时间且保持等效疗效。
2. 儿童（3 个月至 16 岁）
   • 非严重结核病（如肺外结核无并发症）：采用4 个月方案（2 HRZE/2 HR），即前 2 个月联合 H、利福平（R）、Z 和乙胺丁醇（E），后 2 个月使用 H 和 R3。
   • 严重病例（如粟粒性结核、中枢神经系统结核）：仍需6 个月标准方案（2 HRZE/4 HR）。

二、耐药结核病（DR-TB）的治疗

（一）利福平耐药（RR-TB）和耐多药（MDR-TB）

1. 氟喹诺酮敏感患者
   推荐6 个月 BPalm 方案：贝达喹啉（B）、普托马尼（Pa）、利奈唑胺（L）和莫西沙星（M）。该方案需与至少 3 种敏感药物联用，适用于 14 岁及以上患者，治疗成功率超过 90%36。
2. 氟喹诺酮耐药或不耐受患者
   采用6 个月 BPAL 方案：B、Pa、L。若患者既往未暴露于贝达喹啉和利奈唑胺，或暴露时间 < 1 个月，可优先选择此方案36。

（二）广泛耐药（XDR-TB）

三、特殊人群管理

1. 儿童
   • 非严重 DR-TB 可采用6 个月 BPAL 方案，但需调整剂量（如利奈唑胺按体重计算）6。
   • 无细菌学证实但高度疑似 MDR-TB 的儿童，可经验性使用短程方案6。
2. 孕妇及哺乳期妇女
   • 推荐BDLLfxC 方案（贝达喹啉、德拉马尼、利奈唑胺、左氧氟沙星、氯法齐明），避免使用普托马尼6。
   • 利奈唑胺可替代乙硫异烟胺用于孕妇的 9 个月全口服方案6。
3. HIV 感染者
   • 治疗方案与非 HIV 感染者相同，但需注意药物相互作用（如利福平与抗逆转录病毒药物）。建议 CD4+<100/μL 者采用每日给药方案17。
4. 肝肾功能不全
   • 贝达喹啉：轻中度肝肾功能不全无需调整剂量，重度肝损害患者慎用19。
   • 康替唑胺：轻中度肝肾功能不全无需调整剂量，严重肝功能不全患者推荐剂量为 400mg q12h15。

四、药物监测与不良反应管理

1. 治疗药物监测（TDM）
   • 推荐对耐药结核病、特殊人群（儿童、老年人、肝肾功能不全）、治疗反应不佳或出现不良反应的患者进行 TDM，以优化剂量并减少毒性13。
   • 重点监测药物包括贝达喹啉、利奈唑胺、氟喹诺酮类，目标浓度需根据指南设定1316。
2. 不良反应处理
   • 利奈唑胺相关毒性（如骨髓抑制、神经病变）：可替换为康替唑胺（剂量调整为 400mg q12h），其血液和神经系统毒性显著降低915。
   • 贝达喹啉 QT 间期延长：治疗前及治疗期间监测心电图，避免与其他延长 QT 间期的药物联用19。

五、诊断与流程优化

1. 快速分子检测
   推荐Xpert MTB/RIF作为初诊首选，以快速识别利福平耐药。对于疑似 DR-TB 患者，需同时进行二代测序（NGS）或表型药敏试验26。
2. 药敏试验指导
   • 治疗方案需基于可靠药敏结果，至少包含 3 种敏感药物。缺乏药敏时，需联合 4 种可能敏感药物36。
   • 强烈建议对氟喹诺酮类进行药敏检测，以指导方案调整（如删除莫西沙星）6。

六、疗程与随访

1. DS-TB
   • 完成 4 个月治疗后，需继续随访至少 12 个月，监测复发风险3。
2. DR-TB
   • 6 个月方案结束后，需延长随访至 24 个月，尤其关注 XDR-TB 患者6。
   • 治疗期间每 2-4 周评估痰培养和临床症状，直至连续 2 次阴性17。

七、新药与未来方向

1. 普托马尼（Pretomanid）
   作为新型硝基咪唑类药物，与贝达喹啉和利奈唑胺联用显著缩短 MDR-TB 疗程至 6 个月，已在多个国家获批56。
2. 康替唑胺
   中国专家共识推荐其用于耐药结核病，尤其适用于存在利奈唑胺不耐受或药物相互作用风险的患者，剂量为 800mg q12h（肝功能不全者调整为 400mg q12h）91115。

八、实施建议

1. 资源配置
   指南适用于高收入国家及具备快速诊断能力的中低收入地区，需确保分子检测、药敏试验和 TDM 的可及性36。
2. 患者支持
   • 提供直接观察治疗（DOT），并整合社会心理支持以提高依从性。
   • 对 HIV 合并感染者，需协调抗结核与抗逆转录病毒治疗的时序（如 CD4+<100/μL 者尽早启动 ART）17。

总结