2024 EANS共识建议：新发非特异性脊柱感染的诊断和治疗

一、诊断流程与评估

1. 临床表现与初步筛查

• 典型症状：急性背痛（90% 以上患者）、局部压痛、发热（体温 > 38℃）及活动受限，部分患者伴神经根压迫症状（如下肢放射痛、肌力下降）46。
• 高危因素：免疫抑制状态（如 HIV 感染、器官移植）、糖尿病、静脉药物滥用、近期脊柱手术或创伤史9。
• 实验室检查：
  • 急性期：C 反应蛋白（CRP）和血沉（ESR）敏感性 > 90%，白细胞计数升高（但可能正常）421。
  • 病原学：血培养阳性率约 30%-50%，推荐在抗生素使用前采集；若阴性，需行穿刺活检（CT/MRI 引导下）获取组织进行培养及药敏试验620。

2. 影像学评估

• 首选 MRI：T1 加权像显示椎体低信号，T2 加权像及增强扫描可见椎间盘和椎旁软组织强化，早期（发病 1-2 周）即可发现病变45。
• CT/CT 引导下活检：用于评估骨质破坏程度及获取标本，尤其适用于 MRI 禁忌或需鉴别肿瘤者4。
• 核医学检查：PET-CT 可用于复杂病例（如多灶感染、治疗反应不佳），但不作为一线检查3。

3. 鉴别诊断

二、治疗策略

（一）抗生素治疗

1. 经验性治疗
   • 病原体覆盖：
     • 金黄色葡萄球菌（最常见）：首选万古霉素（15mg/kg q12h）或利奈唑胺（600mg q12h）20。
     • 革兰氏阴性菌（如大肠杆菌）：联合头孢他啶 - 阿维巴坦（2.5g q8h）或美罗培南（1g q8h）1314。
   • 疗程：静脉治疗 2-4 周后序贯口服抗生素（如左氧氟沙星 500mg qd），总疗程 6-8 周，具体根据病原体及临床反应调整620。
2. 目标导向治疗
   • 药敏结果回报后，调整为窄谱抗生素。例如，甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）可换用苯唑西林（2g q4h）20。
   • 耐药菌感染（如 MRSA）：优先使用达托霉素（6mg/kg qd）或替考拉宁（负荷剂量 400mg q12h×3 剂，后 400mg qd）13。

（二）手术治疗

1. 绝对指征
   • 神经功能进行性恶化（如脊髓压迫、马尾综合征）78。
   • 脊柱不稳定（如椎体破坏 > 50%、后凸畸形 > 30°）78。
   • 脓肿形成（椎旁或硬膜外脓肿）或药物治疗无效（体温持续 > 38℃、CRP 不降）67。
2. 手术方式
   • 前路清创 + 植骨融合：适用于椎体破坏严重或需重建稳定性者8。
   • 后路减压 + 内固定：用于脊髓压迫或后柱不稳，可联合前路清创7。
   • 微创手术：经皮穿刺引流或内镜下清创，适用于单纯脓肿且无脊柱不稳者6。

（三）支持治疗与监测

• 营养支持：高蛋白饮食（1.2-1.5g/kg/d），补充维生素 C、D 及锌以促进组织修复9。
• 制动与康复：急性期佩戴支具制动，感染控制后逐步进行物理治疗以恢复脊柱功能9。
• 治疗监测：
  • 临床评估：每周复查 CRP、ESR，每 2 周评估症状及神经功能10。
  • 影像学随访：治疗后 1 个月、3 个月行 MRI 评估病灶吸收情况，避免过度治疗10。

三、特殊人群管理

1. 免疫抑制患者

• 调整抗生素疗程：延长静脉治疗至 4 周，总疗程 8-12 周，必要时联合免疫调节治疗（如干扰素 -γ）921。
• 病原体筛查：高度怀疑真菌感染者（如长期使用糖皮质激素），需检测 GM 试验及真菌培养21。

2. 糖尿病患者

• 血糖控制：目标空腹血糖 < 7.8mmol/L，避免高血糖加重感染9。
• 手术时机：优先在血糖稳定后进行，术后密切监测感染指标9。

3. 孕妇

• 抗生素选择：避免氨基糖苷类及喹诺酮类，可选用头孢曲松（2g qd）或氨苄西林 - 舒巴坦（3g q6h）20。
• 手术风险：仅在神经功能恶化或脊柱不稳时进行，优先选择后路减压以减少对胎儿的影响7。

四、随访与复发预防

1. 长期监测
   • 治疗结束后每 3 个月复查 CRP、ESR 及 MRI，持续 1 年10。
   • 复发病例需重新评估病原体及耐药性，必要时调整治疗方案10。
2. 预防措施
   • 控制基础疾病（如糖尿病、HIV），避免侵入性操作（如硬膜外麻醉）的感染风险9。
   • 术后患者需终身监测脊柱稳定性，避免重体力劳动8。

五、争议与未来方向

1. 抗生素疗程优化：短程方案（如 4 周静脉 + 4 周口服）在部分研究中显示与传统方案等效，但需更多证据支持620。
2. 新型抗生素应用：如Emblaveo（2024 年欧盟批准）可用于耐药菌感染，但长期疗效仍需验证17。
3. 生物制剂辅助治疗：TNF-α 抑制剂可能降低炎症反应，但需警惕免疫抑制加重感染风险15。

总结