《ISHAM-ABPA专家工作组对变应性支气管肺曲霉病/真菌病诊断、分

一、诊断标准的突破性调整

1. 基础疾病范围的扩展

• 新增疾病类型：在原有哮喘、囊性纤维化（CF）基础上，纳入慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管扩张及其他临床 - 影像学表现（如黏液栓、游走性阴影）3613。这一修订覆盖了非哮喘 / 非 CF 人群，尤其关注 COPD 患者（其病死率较哮喘合并 ABPA 更高），有助于早期识别高危人群。
• 临床 - 影像表现补充：对于无明确基础疾病但存在咯黏液栓、指套征或肺不张的患者，也可纳入诊断范畴，避免漏诊13。

2. 免疫学指标的精细化

• 血清总 IgE 阈值降低：从≥1000 U/mL 调整为≥500 U/mL，敏感度从 91% 提升至 98%，且不影响特异度36。若其他条件均满足，血清总 IgE＜500 U/mL 也可诊断，尤其适用于糖皮质激素治疗后、老年人或基线 IgE 水平较低者13。
• 烟曲霉特异性 IgE 检测优先：推荐血清烟曲霉 sIgE（界值≥0.35 kUA/L，荧光免疫法）作为筛查首选，敏感度（99%-100%）显著高于皮肤点刺试验（88%-94%）3613。重组抗原 sIgE（如 Aspf1、Aspf2、Aspf4）检测虽未常规推荐，但可辅助区分 ABPA 与其他真菌致敏性疾病10。
• 取消沉淀抗体标准：以更易实施且敏感度更高的烟曲霉特异性 IgG 检测替代，但其界值需结合人群或厂商建议36。

3. 影像学与病原学的优化

• 胸部 HRCT 的核心地位：高密度黏液栓（CT 值高于骨骼肌）被确认为 ABPA 的特异性表现，敏感度 35%、特异度 100%，可独立支持诊断613。
• 痰培养的重新定位：不推荐用于 ABPA 诊断（敏感度低且难区分定植与致病），但对 ABPM 需 2 次痰培养或单次 BALF 培养阳性3613。此外，痰培养可用于评估唑类耐药，指导抗真菌治疗10。

二、分类系统的重构与细化

1. 临床分期的简化与整合

• 去除无效分期：取消无症状期（0 期）、恶化期（3 期）和糖皮质激素依赖期（5b 期），将 ABPA 分为急性期、恢复期、缓解期、治疗依赖期和进展期 5 类，更贴合临床实践36。
• 急性加重的定义：血清总 IgE 较基线升高≥50% 且伴临床 / 影像恶化，需排除单纯哮喘或支气管扩张感染性加重13。

2. 影像学分类的扩展

• 新增亚型：从 4 类扩展为 5 类，包括血清型（ABPA-S）、支气管扩张型（ABPA-B）、黏液栓塞型（ABPA-MP）、高密度黏液栓型（ABPA-HAM）和慢性胸膜肺纤维化型（ABPA-CPF）。其中 ABPA-MP 特指无高密度黏液栓的黏液栓塞患者，强调黏液栓塞与预后的关联36。

三、治疗策略的规范化与精准化

1. 急性期治疗的分层管理

• 无症状患者观察为主：不推荐全身治疗，仅需监测血清总 IgE 和影像学113。
• 症状性患者的初始选择：
  • 首选方案：低至中等剂量泼尼松龙（0.5 mg/kg/d，2-4 周后逐渐减量，总疗程 4 个月）或伊曲康唑（200 mg bid，4 个月）单药治疗，两者疗效相当113。
  • 禁忌处理：糖皮质激素禁忌者优先伊曲康唑；短期糖皮质激素（＜2 周）可与伊曲康唑联合用于快速控制症状1。
• 二线药物的限制：伏立康唑、泊沙康唑等不作为一线用药，仅用于伊曲康唑不耐受或耐药者113。

2. 复发与依赖的强化干预

• 复发性加重的联合治疗：既往 1-2 年复发≥2 次者，推荐泼尼松龙联合伊曲康唑（证据等级 71.4%）1。
• 治疗依赖的处理：频繁复发或糖皮质激素减量后恶化者，需长期低剂量糖皮质激素（如泼尼松龙≤10 mg/d）联合伊曲康唑，并探索生物制剂（如奥马珠单抗、美泊利单抗）的个体化应用1113。

3. 生物制剂的谨慎使用

• 一线治疗的限制：不推荐奥马珠单抗、度匹鲁单抗等作为急性期首选，仅用于治疗失败或糖皮质激素依赖患者111。
• 研究方向：美泊利单抗（抗 IL-5）可减少嗜酸粒细胞和口服激素用量，但需更多 RCT 验证11。

4. 监测与评估的标准化

• 治疗反应的评估：8-12 周后需综合症状改善（Likert/VAS 评分≥50%）、影像学好转（阴影减少＞50%）及血清总 IgE 降低≥20%113。
• 药物监测：使用唑类药物时需监测血药浓度及肝肾功能，避免毒性反应112。

四、与其他指南的对比及临床实践意义

1. 与中国专家共识的异同

• 基础疾病扩展一致：2022 年中国专家共识同样将 COPD、支气管扩张纳入诊断，与 ISHAM 指南形成国际呼应613。
• IgE 阈值的差异：中国共识建议在其他条件满足时，血清总 IgE＜1000 U/mL 也可诊断，而 ISHAM 明确采用≥500 U/mL，进一步降低了诊断门槛613。

2. 地域适应性考量

• 非哮喘人群的关注：指南强调 COPD、支气管扩张患者的筛查，尤其在印度等 ABPA 高负担地区，可减少与肺结核的误诊79。
• 资源有限地区的建议：在缺乏真菌特异性 IgE 检测时，可通过痰培养（ABPM）、HRCT 特征及总 IgE 水平进行经验性诊断13。

五、未解决问题与未来方向

1. 重组抗原检测的普及：Aspf1、Aspf2 等重组抗原 sIgE 的联合检测可提高诊断效能，但需标准化界值和检测流程410。
2. ABPM 的诊疗空白：非曲霉真菌（如平脐蠕孢、裂褶菌）的致敏机制和治疗方案仍需深入研究13。
3. 生物制剂的长期疗效：奥马珠单抗等药物的长期安全性及对肺功能的影响需大样本 RCT 验证11。

六、指南获取与实施

总结