脊柱结核并发HIV/AIDS患者诊断及治疗专家共识（第2版）

一、流行病学与临床特点

1. 双重感染现状
   HIV 感染显著增加脊柱结核风险，CD4+T 淋巴细胞计数＜200/μl 者发病率是普通人群的 5-10 倍9。我国西南、西北地区因 HIV 流行率较高，脊柱结核合并 HIV/AIDS 的病例占比达 8%-15%1。
2. 临床表现特殊性
   • 全身症状不典型：约 30% 患者无明显低热、盗汗，仅表现为局部疼痛或神经功能障碍9。
   • 混合感染风险高：常合并隐球菌、巨细胞病毒等机会性感染，导致鉴别诊断困难9。
   • 影像学特征多变：椎体破坏程度与免疫状态相关，CD4＜100/μl 者易出现多椎体融合及冷脓肿形成8。

二、诊断标准与流程

1. HIV 感染诊断
   • 实验室检查：采用第四代抗原 / 抗体联合检测筛查，确证试验首选免疫印迹法（WB），核酸检测用于急性期或终末期患者11。
   • 免疫评估：CD4+T 淋巴细胞计数＜350/μl 时需立即启动抗逆转录病毒治疗（ART）12。
2. 脊柱结核诊断
   • 病原学检测：脓液或组织标本行结核分枝杆菌培养及二代测序（NGS），耐药基因检测（如rpoB、katG）指导用药16。
   • 影像学评估：MRI 用于早期诊断，CT 引导下穿刺活检可提高病原检出率8。
3. 鉴别诊断要点
   需与脊柱转移瘤、化脓性脊柱炎及 HIV 相关脊髓病鉴别，重点关注 HIV 病程、CD4 水平及抗病毒治疗史9。

三、治疗策略与方案

（一）抗结核治疗

1. 初治方案
   • 强化期（2 个月）：异烟肼（H）+ 利福平（R）+ 吡嗪酰胺（Z）+ 乙胺丁醇（E），剂量根据体重调整（如 H 5mg/kg，R 10mg/kg）16。
   • 巩固期（4-6 个月）：H+R，总疗程至少 6 个月，合并广泛椎体破坏者延长至 9-12 个月16。
2. 耐药结核处理
   • 耐多药（MDR-TB）：采用 4-6 种二线药物联合方案，如贝达喹啉 + 利奈唑胺 + 丙硫异烟胺 + 左氧氟沙星，疗程 20-24 个月17。
   • 利福平替代策略：与 ART 联用时，利福平改为利福布汀（0.15-0.3g / 日），避免与 NNRTIs 类药物（如依非韦伦）联用2223。

（二）抗逆转录病毒治疗（ART）

1. 启动时机
   • 优先策略：抗结核治疗 2 周内启动 ART，CD4＜200/μl 或合并播散性结核者可在抗结核治疗同时开始12。
   • 延迟情况：结核性脑膜炎患者需抗结核治疗 4 周后启动，避免免疫重建炎症综合征（IRIS）12。
2. 方案选择
   • 推荐组合：替诺福韦（TDF）+ 恩曲他滨（FTC）+ 整合酶抑制剂（如多替拉韦），避免与利福平联用12。
   • 药物相互作用：利福布汀与蛋白酶抑制剂（PI）联用时，PI 剂量需增加（如洛匹那韦 / 利托那韦增至 400/100mg bid）23。

（三）手术治疗

1. 适应证
   • 绝对指征：脊髓压迫（如截瘫）、脊柱不稳（后凸畸形＞30°）、巨大冷脓肿（直径＞3cm）13。
   • HIV 相关考量：CD4＞200/μl 且病毒载量＜400 拷贝 /ml 时手术风险较低618。
2. 术式选择
   • 微创手术：经皮穿刺病灶清除 + 置管引流，适用于单纯脓肿型病变，可降低免疫抑制患者的感染风险1。
   • 开放手术：前路病灶清除 + 植骨融合，用于椎体破坏严重者，围手术期需加强抗感染（如术前 3 天予异烟肼 + 利福平）8。

四、并发症管理与监测

1. 免疫重建炎症综合征（IRIS）
   • 预防措施：抗结核强化期后启动 ART，CD4＜50/μl 者可预防性使用糖皮质激素（泼尼松 0.5-1mg/kg/d，持续 2-4 周）14。
   • 治疗策略：轻度 IRIS 对症处理（如退热镇痛），重度病例（如脊髓压迫加重）予甲泼尼龙冲击治疗（1g/d×3 天）15。
2. 药物不良反应监测
   • 肝毒性：每月检测 ALT/AST，＞3 倍正常值上限时调整抗结核药物（如停用吡嗪酰胺）20。
   • 血液系统：利福布汀可致中性粒细胞减少，需每 2 周监测血常规22。
3. 随访与评估
   • 免疫指标：每 3 个月检测 CD4+T 淋巴细胞计数及病毒载量，目标 CD4＞350/μl 且病毒载量持续抑制20。
   • 影像学评估：术后每 3 个月行 MRI 或 CT 检查，评估病灶吸收及脊柱稳定性21。

五、专家推荐意见

1. 多学科协作：成立由感染科、骨科、影像科组成的 MDT 团队，制定个体化诊疗方案1。
2. 营养支持：蛋白质摄入量≥1.2g/kg/d，补充维生素 D（800IU/d）及锌剂，改善免疫功能8。
3. 职业防护：手术中使用双层手套、护目镜，术后器械需高压灭菌（121℃×30 分钟）9。

六、挑战与展望

1. 技术瓶颈：耐药结核的快速诊断（如 Xpert MTB/RIF Ultra）尚未普及，基层医院检测能力不足1。
2. 药物可及性：二线抗结核药物（如贝达喹啉）价格高昂，需纳入医保报销范围17。
3. 未来方向：探索纳米孔测序技术在脊柱结核耐药基因检测中的应用，优化 ART 与抗结核治疗的时序管理116。

总结