2025 ECMM/ISHAM/ASM全球指南：念珠菌病的诊断和管理

一、诊断：多维度技术整合与精准分层

（一）病原学诊断的核心方法

1. 传统培养与直接镜检
   血培养（成人每次采血 40-60 mL）联合直接镜检仍是确诊侵袭性念珠菌病的基石19。对于疑似感染部位（如脑脊液、组织），需同时进行真菌培养和直接显微镜检查，采用光学增白剂（如 Calcofluor White）或 PAS 染色增强菌丝可视化2。
2. 分子技术与菌种鉴定
   • MALDI-TOF 质谱：强烈推荐用于培养分离物的物种鉴定，尤其适用于混合感染或耐药菌（如耳念珠菌）的快速识别19。
   • 测序技术：在无法通过生化或质谱鉴定时，推荐使用测序明确菌种，特别是耳念珠菌等新兴耐药菌2。
   • 分子检测：PCR 技术在特定场景（如高危患者筛查）中可作为辅助工具，但需结合临床风险评估，避免过度依赖18。
3. 生物标志物的审慎应用
   • β-D - 葡聚糖（BDG）检测：中等强度推荐用于侵袭性念珠菌病的推定诊断，但单独阳性结果不能启动治疗，需结合培养或其他检测29。
   • 甘露聚糖抗原与抗体联合检测：可作为补充工具，尤其在念珠菌血症和深部感染中2。
   • 脑脊液 BDG 检测：在疑似中枢神经系统感染时推荐使用，但需排除其他真菌干扰210。

（二）影像学与特殊检查

1. 深部感染的影像学评估
   • 慢性播散性念珠菌病（CDC）：增强 CT 或 MRI 优于超声，可识别肝脏、脾脏等器官的微脓肿19。
   • 中枢神经系统感染：MRI 对脑脓肿的敏感性较高，而脑脊液培养和 mNGS 检测可辅助确诊1011。
   • 心内膜炎：经食管超声心动图（TEE）用于评估瓣膜赘生物，手术切除标本需进行真菌培养和药敏试验1617。
2. 耐药性监测
   所有侵袭性感染及治疗失败的黏膜感染均需进行药敏试验，采用 EUCAST 或 CLSI 标准，重点关注耳念珠菌等耐药菌株的流行病学数据29。

二、治疗：分层策略与新型药物应用

（一）侵袭性念珠菌病的一线治疗

1. 棘白菌素类药物
   • 瑞扎芬净（Rezafungin）：新一代棘白菌素，首周负荷剂量 400 mg，后续 200 mg 每周一次静脉注射，适用于念珠菌血症及深部感染。其药代动力学特性支持早期真菌学清除（第 5 天清除率 77.4%），显著缩短 ICU 住院时长并降低死亡率89。
   • 其他棘白菌素：卡泊芬净、米卡芬净作为替代选择，推荐用于血流动力学稳定的患者8。
2. 替代方案
   • 两性霉素 B 脂质体（LAmB）：适用于棘白菌素耐药或不耐受患者，推荐剂量 3-5 mg/kg/d，可联合氟胞嘧啶（100 mg/kg/d）治疗中枢神经系统感染1011。
   • 氟康唑：仅推荐用于非重症、非耐药菌感染（如白色念珠菌），剂量 800 mg/d（6-12 mg/kg），需警惕地区耐药率差异9。

（二）特殊部位感染的管理

1. 中枢神经系统念珠菌病
   • 首选方案：LAmB（3-5 mg/kg/d）联合氟胞嘧啶（100 mg/kg/d），疗程至少 6 周，直至脑脊液真菌清除及影像学改善1011。
   • 手术干预：适用于脑脓肿引流、脑室分流或真菌性动脉瘤破裂10。
2. 眼内炎
   • 药物治疗：静脉注射 LAmB（3-5 mg/kg/d）联合玻璃体腔注射两性霉素 B（5-10 μg / 次），同时考虑氟康唑口服（400-800 mg/d）1415。
   • 手术治疗：玻璃体切割术用于清除感染灶，尤其适用于玻璃体混浊或视网膜脱离15。
3. 心内膜炎
   • 药物联合手术：LAmB（3-5 mg/kg/d）联合氟胞嘧啶（100 mg/kg/d）至少 6 周，随后口服氟康唑（800 mg/d）维持。瓣膜置换术适用于赘生物＞10 mm、心力衰竭或栓塞风险高的患者1617。

（三）黏膜皮肤感染的优化方案

1. 浅表感染
   • 口腔 / 阴道念珠菌病：局部使用克霉唑或咪康唑，严重或复发病例可口服氟康唑（150 mg 单剂）。新型药物如艾瑞芬净（口服三萜类）和奥特康唑（阴道栓剂）提供替代选择59。
   • 慢性皮肤黏膜念珠菌病：长期口服氟康唑（200-400 mg/d），联合免疫调节剂（如干扰素 -γ）可改善预后12。
2. 耐药菌感染
   • 耳念珠菌：首选棘白菌素（如米卡芬净），或 LAmB 联合氟胞嘧啶。环境消毒推荐过氧化氢类消毒剂，严格执行接触隔离918。
   • 光滑念珠菌：根据药敏结果选择棘白菌素或伏立康唑，避免经验性使用氟康唑913。

三、预防：高危人群的分级防控

（一）抗真菌预防的适用场景

1. ICU 患者：对念珠菌评分≥3 分或接受腹部手术的高危患者，推荐棘白菌素或氟康唑预防，疗程 7-14 天9。
2. 血液系统恶性肿瘤：中性粒细胞缺乏患者可口服氟康唑（400 mg/d）或泊沙康唑预防，持续至粒细胞恢复9。
3. 实体器官移植：肝移植受者术后早期使用氟康唑（200-400 mg/d），肾移植受者根据定植情况个体化选择9。

（二）感染控制措施

1. 环境管理：定期使用含氯消毒剂或过氧化氢消毒高频接触表面，尤其在耳念珠菌流行区域918。
2. 手卫生与隔离：严格执行接触隔离，医护人员接触患者前后需使用含酒精洗手液，避免交叉污染69。
3. 导管管理：尽量减少不必要的血管内导管留置，怀疑感染时及时拔除并送检培养1218。

四、特殊人群与资源分层管理

（一）新生儿与儿童

1. 新生儿念珠菌血症：首选 LAmB（3-5 mg/kg/d），疗程 14 天至血培养阴性后 14 天。低出生体重儿可联合氟胞嘧啶（100 mg/kg/d）1218。
2. 儿童黏膜感染：局部使用制霉菌素混悬液（10 万 U/mL），严重者口服氟康唑（6 mg/kg/d）12。

（二）资源有限地区的适配策略

1. 诊断替代方案：在分子检测不可及地区，依赖生化方法（如显色培养基）结合临床风险评估进行菌种鉴定9。
2. 治疗选择：优先使用氟康唑（800 mg/d）作为经验性治疗，棘白菌素保留用于重症或耐药菌感染9。

五、随访与长期管理

1. 疗效监测：治疗期间每周监测血培养、BDG 及肝肾功能，影像学评估每 2-4 周一次，直至感染灶消退910。
2. 复发预防：免疫抑制患者需延长治疗至基础疾病缓解，定期筛查定植情况，必要时维持口服氟康唑（200-400 mg/d）69。
3. 耐药性监测：建立区域性药敏数据库，定期更新流行病学数据，指导经验性治疗选择9。

六、指南更新亮点与未来方向

1. 耐药菌管理：首次系统纳入耳念珠菌和氟康唑耐药近平滑念珠菌的防控策略，强调医院环境筛查与消毒9。
2. 新型药物应用：瑞扎芬净等长效棘白菌素的推荐为临床提供更便捷的治疗选择，艾瑞芬净等口服药物扩展了浅表感染的治疗方案89。
3. 全球适用性：通过 “One World—One Guideline” 倡议，按医疗资源水平分层推荐诊疗路径，提高指南的可及性9。

总结